入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
出生時刻修正
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
※メールが届かない場合などに、SMSでご連絡することがあります。
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
出生地
必須
出生した都道府県、市区町村をご記入ください。
出生した病院・施設名がわかる場合は、そちらもご記入ください。
例:静岡県静岡市 ○○病院
※海外で出生された方は、国名・都市名をご記入ください。
現在わかっている出生時刻についての情報
必須
「午前10時頃」「夕方だった」「夜に生まれたと聞いている」など、現在わかっていることをできるだけ詳しくご記入ください。まったくわからない場合は「不明」とご記入ください。
出生時刻について、その情報がわかる理由
必須
例:母から聞いた/父の記憶/母子手帳に記載がある/親族から聞いた など
正確な年月日を確認できる人生の出来事を選択してください。(複数選択可)
必須
手帳、写真、契約書、メールなどを確認すれば年月日がわかるものも含みます。
結婚・離婚・出産など、家族に関する主な出来事
就職・転職・独立など、仕事に関する主な出来事
引っ越し・移住など、住居に関する主な出来事
病気・手術・事故など、身体に関する主な出来事
その他の大きな出来事
日にちまで確認できる出来事はほとんどない
「その他」には、ご家族との死別、ペットとの出会いや別れ、人生の方向が大きく変わった出来事などが含まれます。
お申し込み内容を確認後、出生時刻の検証に必要な出来事と具体的な年月日について、あらためてメールでお伺いします。
メッセージ
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。