入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
心・身体・エネルギーを整える
女性のための解放セッション
お申込フォーム
----------------------------------
朝10〜11時開始 or 夕方以降の開始は
割り増し料金となります。
----------------------------------
必須
商品名
単価
注文数
小計
大宮【180分】
53,000円
1
個
円
池袋【180分】
60,000円
1
個
円
割り増し:大宮で、朝10〜11時開始 or 夕方18時以降スタート
3,000円
1
回
円
割り増し:池袋で、朝10〜11時開始 or 夕方17時以降スタート
5,000円
1
回
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
完全に初めましてですか?
私、みなみとは
初めましてですか?
必須
はい、初対面です。
以前にセッションを受けたことあります。
以前に講習を受けたことあります。
プライベートで会った(見かけた)ことがあります。
基本情報
お名前
(姓)(苗字)
必須
お名前
(名)(下のお名前)
※空欄可能
苗字のみでもOK
フリガナ
※空欄可能
読み間違えが多いお名前の場合
ご記入頂けると助かります
リアルタイムで連絡可能な
(通知ONにしている)
メールアドレス
必須
確認用
私からはGmailで連絡いたします。
docomo・au・ソフトバンク等
携帯キャリアメールは
上手く届かなかったり
通知されなかったり
迷惑メールになっていたり
何かとトラブルが多い為
可能であればキャリアメールは
お控えください。
必須
上記を理解しました。Gmailからのメールをスムーズにリアルタイムで受信できるメールアドレスです。
070・080・090
で始まる携帯番号
(緊急連絡先)
必須
-
-
×050から始まる番号は不可です。
緊急時以外でコチラからお掛け
することは基本的にございません。
お支払い方法
希望の場所
交通手段について
お支払い方法
必須
セッション日が近い場合は
前日夜までにお支払いください。
銀行振込|お申込み後、3日以内にお支払い
ご希望の場所
必須
大宮
池袋
【池袋をご希望の方へ】
人身事故などが発生した場合
到着が1時間ほど遅れる可能性がございます。
お時間に余裕を持ってご利用ください。
必須
「時間厳守」の場合は
大宮でご利用ください。
内容を理解しました。万が一、人身事故で遅れた場合は後ろ倒しになってもOKです。
セッションの後、予定があるので遅れると困ります→⚠️大宮でご利用ください
お車でお越しになりますか?
必須
はい、車です。もしくはバイクです。
公共の交通機関・徒歩・自転車で行きます。
予約希望日時
カレンダーをご確認の上
日時を入力してください。
https://calendar.google.com/calendar/embed?src=14a558fe761c2d734fd2bc8055494b930f737806b5d62e5f182c59d51404016e%40group.calendar.google.com&ctz=Asia%2FTokyo
予約希望日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
開始希望時間
必須
+3,000円/ 10時〜 ⚠️2日前までに要予約
+3,000円/ 10:30〜 ⚠️2日前までに要予約
+3,000円/ 11時〜 ⚠️2日前までに要予約
+3,000円/ 11:30〜 ⚠️2日前までに要予約
12時〜
12:30〜
13時〜
13:30〜
14時〜
14:30〜
15時〜
15:30〜
16時〜
16:30〜
17時〜
17:30〜
+3,000円/ 18時〜
+3,000円/ 18:30〜
+3,000円/ 119時〜
開始希望時間
必須
+5,000円/ 10時〜 ⚠️2日前までに要予約
+5,000円/ 10:30〜 ⚠️2日前までに要予約
+5,000円/ 11時〜 ⚠️2日前までに要予約
+5,000円/ 11:30〜 ⚠️2日前までに要予約
12時〜
12:30〜
13時〜
13:30〜
14時〜
14:30〜
15時〜
15:30〜
16時〜
16:30〜
+5,000円/ 17時〜
+5,000円/ 17:30〜
+5,000円/ 18時〜
+5,000円/ 18:30〜
備考欄
何か伝えたい事が
ございましたら
ご記入ください。
空欄可能
自動返信メールを
ご確認いただき
お振込で確定です。
自動返信メール
「本文」をお読みいただき
お振込ください。
必須
自動返信メールの本文を確認後、振込します。
⚠️自動返信メールが
届かない場合
お手数ですが
正確にメールアドレスを入力し
フォームを再送信してください。
自動返信メールは「即」届きます。
迷惑メールフォルダにも無い場合
メールアドレスが間違っている
可能性が高いです。
トップへ戻る
内容確認画面へ