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お申込み内容
（表記価格は全て税抜）
申込区分
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基本プラン（1,900円×2本※1set2本）
PREMIUM3年パック（1,620円×2本 ※1set2本）
※基本プランの最低利用期間は2年（2年未満の解約は違約金10,000円）となります。
※PREMIUM3年パックの最低利用期間は3年（3年未満の解約は違約金15,000円）となります。
商品タイプ
必須
富士吉田の水（送料100円×2本※1set2本）
南阿蘇の水（送料500円2本※1set2本）
※上記は北海道の場合の送料
※北海道以外の方はこちらで確認
https://premium-water.net/pf4
1回あたりのお届け本数
必須
1set 2本
2set 4本
3set 6本
4set 8本
5set 10本
※1本12L
配達周期①
必須
1週に1回
2週に1回
3週に1回
4週に1回
配達周期②
必須
日曜日
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
お届け時間
必須
8時頃～12時頃
12時頃～14時頃
14時頃～16時頃
16時頃～18時頃
18時頃～21時頃
特に希望なし
レンタルサーバーの内容
詳細はこちら
https://premium-water.net/products/standard
スタンドサーバータイプ
必須
ロングタイプ（H130*W30*D35）
ショートタイプ（H85*H30*D35）
サーバーカラー
必須
ピュアホワイト
プラチナシルバー
ベビーピンク
プレミアムブラック
ホルダーカラー
アイス
ライトグレー
ベビーピンク
初回お届け希望日時
初回お届け希望日
必須
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※お申込日から10日後の日付を入力して下さい
お届け時間
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14時頃～16時頃
16時頃～18時頃
18時頃～21時頃
特に希望なし
お支払方法
お支払方法選択
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口座引き落とし
クレジットカード
※口座引き落としは決済手数料別途200円/月掛かります
※口座引き落としを選択された場合は「口座振替依頼書」を郵送致します。
※クレジットカードを選択された場合は下記カード情報を入力して下さい。
カード名義人
（記入例）HANAKO YAMADA
※ローマ字で入力して下さい。
有効期限
01
02
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04
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06
07
08
09
10
11
12
月 西暦
年
（例）12月 2018年
カード番号
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カード会社
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https://premium-water.net/agreement
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