入力内容保存／読込

一般社団法人日本おもちゃ病院協会　入会お申込フォーム
[一般社団法人日本おもちゃ病院協会]

下記の項目に入力の上、「内容確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。
必須項目は入力しないと送信できませんのでご注意ください。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 

例)ヤマダ タロウ
性別(任意)
年代(任意)

※入会に際して年齢制限は設けておりません。
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

マンション等の場合は建物名までお書きください
電話番号必須
 -  - 
例）090-×××-××××
※できるだけ携帯の番号をご記入ください。お持ちでない場合はご自宅の番号で結構です。
FAX番号
 -  - 
例)03 5367 9606
※お持ちの場合のみで結構です
E-mailアドレス必須

確認用
例）sample@toyhospital.org
※間違いにご注意ください。
入会申請のできる方は、おもちゃドクター活動を行っている個人、またはおもちゃドクター養成講座を受講し修了した方です。
以下の項目のいずれかに記入のない方は入会資格がありません。
受講したおもちゃドクター養成講座
開催年月日： 
会　　　場： 
※無ければ空欄で結構です
活動している病院名と活動年数
病院名 
年　数  年  
※無ければ空欄で結構です
ご質問等
ご質問等
ご質問等ございましたらご記入ください。
※無ければ空欄で結構です。
※お客様の個人情報につきましては、当協会で責任を持って管理し、第三者への開示やほかの目的には使用いたしません。
一般社団法人日本おもちゃ病院協会