新気功鍼お申込みフォーム

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＊こちらに記入した名義でご入金ください。
＊未成年者への施術は必ず保護者の方がその責任においてお申込みください。


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＊戸籍上の本名を正確にご記入ください。
＊旧字、特殊漢字も使用出来ます。
＊スマホ、PCでも変換出来ない漢字は普段使用されている表記で結構です。
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市区町村
町名番地等

＊町名まで必須
＊番地は書かないでください。
＊海外の方は「東京都」を選択し、国名以下を読みを含めて記載してください。
ご連絡先メールアドレス必須
＊auto-reply@formzu.com及びinfo@breath-of-love.comからご連絡を差し上げます。
フォーム送信前にPCとURL付きメールを受け取れるよう必ず設定をご確認ください。
＊Rメール(楽天モバイル)・hotmail不可、携帯アドレスも避けてください。

確認用
セッションコースと料金必須
＊ゆうちょ宛銀行振込は振込手数料が別途必要です。
＊Squareオンライン決済は決済手数料4％を含んだ金額になります。
【任意】
施術内容のご希望

＊ピンポイントで施術してほしいお悩みなどがあれば簡潔にお知らせください。
ただし、ご希望通りになることをお約束するものではありません。
＊医療行為ではありません。
＊特になければ空欄のままで結構です。
こちらでチャネリングして最善に施術させていただきます。
【任意】
開始日時指定
 月  日  時開始 
＊特にご希望がなければお支払い手続き完了直後から自動開始します。
空欄のままで結構です。
＊明日から1週間以内の日程でご指定ください。
確認事項必須
＊必ずワーク案内の注意事項及びサロン利用規約をご熟読ください。
⇒https://breath-of-love.com/course/ea/
⇒https://breath-of-love.com/agreement

＊精神疾患で通院・投薬中の方、幻覚・幻聴等の自覚症状のある方、借金のある方のお申込はお断りしております。

＊医療行為ではありません。

＊変化の現れ方には個人差があります。
効果を保証するものではありません。

＊完全遠隔セッションには開始・終了の連絡、質問対応、フィードバックが含まれません。
ご納得いただけない場合はお申込をご遠慮ください。

お申込送信時点でこれらのすべてを確認・同意したものと判断いたします。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須