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【受付終了】11/22（土）・【受付終了12/13（土）】実施　
逃走隊！
知力×体力×協力×？？？～新たなる挑戦～

【受付終了11/22（土）】、【受付終了12/13(土)】実施　「知力×体力×協力×？？？～新たなる挑戦～」に参加希望の方は、
以下のフォームに必要事項を記入の上、送信してください。

※おともだちは別フォームでお申込みください。
きょうだい以外の名前をいれていただいた場合は、無効とさせていただきます。

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【ドメイン指定受信について】
迷惑メール対策などでドメイン指定受信を設定されている方は、生涯学習サポート兵庫のメールを使用した サービスをご利用いただくことができません。
必ずドメイン指定受信の設定を行ってください。

ドメイン指定受信を設定する場合は、「@shosapo.jp」を指定してください。
お申込み日程必須
申込人数必須
 名  
※ごきょうだいのみ同一フォームでお申込いただけます。
※おともだちは別フォームでお申込ください。
きょうだい以外の名前をいれていただいても無効とさせていただきます。
参加者氏名①必須
姓 
名 
ふりがな必須
せい 
めい 
性別必須
参加者氏名②
姓 
名 
ふりがな
せい 
めい 
性別
参加者氏名③
姓 
名 
ふりがな
せい 
めい 
性別
参加者氏名④
姓 
名 
ふりがな
せい 
めい 
性別
保護者氏名必須
姓 
名 
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
学校名必須
学年必須
メールアドレス必須

確認用
※「shosapo.jp」のドメインからメールを受け取ることができるように設定ください。
連絡のとれる電話番号必須
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割引利用について必須

※逃走隊は、きょうだい・お友だち割引は適用外です。
集合場所必須
集合場所と解散場所は別でも大丈夫です。
例）集合：明石公園/解散：姫路駅
解散場所必須
解散時のお迎えについて必須
できる限り集合解散場所までの送迎をお願いいたします。お友だちと一緒に帰る方は、お友だちの名前をご記入ください。

お友だちの名前 
どのようにしてこのプログラムを知りましたか？必須
活動参加にあたって、留意すべき点があれば教えてください（アレルギー情報含む）
備考欄

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