入力内容保存／読込

実践型 電磁波セミナー＆屋内アーシング講座を予約する

受講をご希望の方は、以下のフォームをご記入のうえ、送信してください。

自動返信メールは設定しておりません。３営業日以内に「ご予約の日程」などについて、当方からご案内を差し上げます。

３営業日以上たってもご案内が届かない場合は、ご自身のメールアプリの「迷惑メールフォルダ」をご確認ください。それでも届いていない場合は、お手数でもjokigen39@gmail.com までお問い合わせください。
受講者様のお名前必須
姓 
名 
ふりがな必須
メールアドレス必須

確認用
*記載いただいたアドレスにメールを送っても未達となるケースがあります。いま一度アドレスをご確認ください。
電話番号
 -  - 
*メールが未達だった場合に、ご連絡させていただきます。
受講日時（第一希望）必須
西暦  年  月  日  時 
*時間の項目には、ご希望の「受講開始時間」をご記入ください。
*セミナーの所要時間は60～90分を予定しています。
*検電器を発送する都合上、余裕をもった日程をご提示くださると助かります。
受講日時（第二希望）
西暦  年  月  日  時 
*講師のスケジュール調整の都合上、第二希望日もお知らせいただけると、助かります。
検電器の送り先必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

*日本郵便・クリックポストで発送させていただきます。
*発送後に追跡番号をご連絡します。
受講料の精算方法必須
メッセージ

*同居のご家族が一緒に受講される場合は、その旨お知らせください。

*同居していないお友達が一緒に受講される場合は、その旨お知らせください。

*検電器の送り先の「宛名」が受講者様のお名前と異なる場合は、その旨お知らせください。

*ご不明点やご要望があれば、お書き添えください。
日月火水木金土
303112345678910111213141516171819202122232425262728293012345678910
日月火水木金土
303112345678910111213141516171819202122232425262728293012345678910