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WOMEN'S RALLY IN 恵那 2023参加申込書
私は、本大会特別規則書をはじめFIA国際モータースポーツ競技規則およびその付則に準拠したJAF国内競技規則およびその細則に従ってWOMEN'S RALLY IN 恵那 2023への参加を申込みます。
特別規則書草案(リンク先からダウンロードしてください)
https://www.ena-rally.com/
誓約書（リンク先からダウンロードしてください）
https://www.ena-rally.com/
ＪＭＲＣ中部モータースポーツ互助会規定(JMRC中部加盟クラブの方のみ)
http://www.jmrc-chubu.jp/uploads/file/1453776326359.pdf
スポーツ安全保険
http://www.sportsanzen.org/hoken/
必ず、チェックをしてください。
必須
私は、国内競技規則および本大会特別規則を理解していることを誓約します。
参加者に関する項目
参加者名
参加者がドライバーで参加者ライセンスの無い場合、ドライバーの氏名のみを記入
参加者ライセンス種別
国際
国内
参加者ライセンス番号
ドライバーに関する項目
氏名
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
性別（ジェンダー）
必須
女性
男性
その他
住所
必須
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
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茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
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岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
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鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
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福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
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月
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26
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28
29
30
31
日
電話番号
必須
-
-
極力、携帯電話を記入すること
競技中緊急連絡先
-
-
メールアドレス
PCからのメールが届くメールアドレスでお願いします。
記入されない場合、情報が届かない場合がありますが、それに関する抗議は受け付けられません。(但し、公式文書は、WEBサイトおよび大会公式掲示板に掲示されます）
運転免許証種別
必須
大型
中型
普通
限定および条件
限定および条件のある方は必ず全て記入してください
運転免許証番号
必須
取得年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
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日
有効年月
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
競技運転者ライセンス種別
必須
国内B
国内A
国際R
国際C
国際B
国際A
競技運転者ライセンス番号
必須
所属クラブ名
出場経歴（過去最高の成績は必ず記入してください）
競技会名および順位・出場シリーズ名および順位等自由記入で可
コ・ドライバーに関する項目
氏名
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
性別（ジェンダー）
必須
女性
男性
その他
住所
必須
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町名番地等
建物名
生年月日
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西暦
年
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日
電話番号
必須
-
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極力、携帯電話を記入すること
競技中緊急連絡先
-
-
メールアドレス
PCからのメールが届くメールアドレスでお願いします。
記入されない場合、情報が届かない場合がありますが、それに関する抗議は受け付けられません。(但し、公式文書は、WEBサイトおよび大会公式掲示板に掲示されます）
運転免許証種別
必須
大型
中型
普通
限定および条件
限定および条件のある方は必ず全て記入してください
運転免許証番号
必須
取得年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
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日
有効年月
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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12
月
競技運転者ライセンス種別
必須
国内B
国内A
国際R
国際C
国際B
国際A
競技運転者ライセンス番号
必須
所属クラブ名
出場経歴
競技会名および順位・出場シリーズ名および順位等自由記入で可
ラリーに有効な保険への加入状況
必須
JMRC中部モータースポーツ互助会加入済
ラリーに有効な任意保険加入済
ドライバーが、各地区のJMRC共済加入済
ドライバーが、スポーツ安全保険加入済
コ・ドライバーが、各地区のJMRC共済加入済
コ・ドライバーが、スポーツ安全保険加入済
該当するもの全てにチェックしてください
保険金額・保険期間
必須
対人： 対物： 搭乗者： 保険期間： 年 月 日～ 年 月 日
参加クラス
必須
L1-1
L1-2
SDG5
SDG7
車両区分
必須
RRN車両
RJ車両
RF車両
RPN車両
AE車両
参加車両名
必須
全角15文字(半角30文字)以内でお願いします
JAF公認・登録番号
必須
不明な方は、
http://www.jaf.or.jp/msports/license/vehicles/fr/f_index.htm
で調べてください。
RF車両で、登録車両でない場合は「X」(半角)と入力してください
年式
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
メーカー及び通称名
必須
例：トヨタ・ヴィッツ
車両型式
必須
"DBA-"等の記号も含めて車検証の記載の通り半角英数字で記入してください
自動車登録番号
必須
排気量
必須
排気量は過給機係数(1.7)を掛けた数値を記入のこと
燃料（または動力）の種類
必須
ガソリン
ガソリン＋電気モーターのハイブリッド
軽油
ＢＤＦ（バイオ・ディーゼル・フューエル）
ＢＥＶ（バッテリーＥＶ）
燃料電池（水素）
過給機の有無
必須
有
無
リストリクター有無
必須
有
無
ECU変更有無
必須
有
無
マフラーの変更
必須
有
無
有の場合、車検合格(保安基準適合)を証明する書類等を持参すること
タイヤ＜メーカー＞＜銘柄＞＜サイズ＞
前：メーカー・銘柄・サイズ 後：メーカー・銘柄・サイズ
ホイールサイズ
前：サイズ 後：サイズ
車両についての質問
技術委員長に確認したい事があれば記載してください
サービスチーム名
サービス責任者（電話番号）
登録サービス車両
車種と大きさ(全長×全幅）を記入してください。
サービス員氏名
申込時点で不明の場合記入不要
同じサービス体制でサービスを受ける他のクルー（ドライバー名）
申込み時点で判る範囲で結構です。後日変更されても問題ありません。
費 用 計 算 書
エントリー費
必須
円
通常申込:55,000円
早期申込(8/15～9/10)：45,000円
※宿泊は各自申し込んでください。
サービス費
必須
円
サービス車両：5,000円/台
サービス員 ：1,000円/人
サービスなしの場合「0」を入力してください。
チーム員レセプションパーティ食事代
円
3,000円/人(ドリンク代は別途現地精算)となります。
その他
円
【ご注意】
JMRC中部MS互助会の申込みは、郵便振替用紙で00820-3-184302 加入者名 JMRC中部MS互助会 宛に事前に各自で申し込んでください。
http://www.jmrc-chubu.jp/uploads/file/1453776326359.pdf
合計
必須
円
支払い方法
必須
銀行振込
事務局に持参
【振込先】
東濃信用金庫 恵那支店
普通 ０８６７９０８
口座名義 ウイメンズ イン モータースポーツ
支払(予定)日
必須
01
02
03
04
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06
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08
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月
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日
領収書要否
必要
不要
領収書は、参加受付時にお渡しします。
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