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【完全無料】パーフェクトプログラム申込み

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上記以外のメールアドレスは届かないことがあるので受付できない場合が多いです。
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上記のアドレスがエラーの場合、こちらに送ります。
より確実な返信を希望する方はなるべく記入してください。
性別必須
「男性」「その他」を選んだ方は、有料コースページから申込みしてください。
年齢必須
居住地必須
都道府県 
今回の申込みは何回目ですか？必須

2回目以上の場合は【申込み回数、最後に受けた日付、担当スタッフ名】を記入してください。
わからない場合は不明と書いてください。

※相談センター時に参加経験のある方は、合わせた回数を記入してください。

例
・2回目、2024年12月1日、サフランさん
センターを何で知りましたか？必須
複数ある人は一番印象に残ったものを選んでください。
「広告」を選んだ人は、わかる範囲で広告の種類を記入してください。

例)Yahoo!、TikTok、ネット
「広告以外の投稿や検索」を選んだ人は、一番印象に残ったものを選んでください。必須
「AI」にチェックをした人は、AIの種類を記入してください。必須
「紹介」にチェックをした人は、紹介者との関係を記入してください。必須
検索で使用したキーワードや質問内容必須
さしつかえない範囲でかまいません。
ない場合は「なし」

複数ある場合はすべて記入してください。
例)過食 止め方 　
妊娠について必須

「妊娠中」の方は【妊娠週数】を記入してください。 週  
同居している人必須

※お子さんがいる場合は例のように年齢も必ず記載してください。
例
・父、母、妹(22歳)
・夫、長男(5歳)、長女(6カ月)
・一人暮らし
上記以外の家族

例：父、母、兄(31歳)
過去に「自殺」を目的とした行動を実際にしたことがあり、救急車で運ばれたり、周囲の人に心配を掛けたことがありますか？必須
ない場合は「いいえ」

※自傷ではなく、実際に死のうとした場合のみ
包丁を手首に当てるだけ等、できないとわかっていながらするのは「いいえ」

ある場合は【一番最近の時期とその方法】を記入

今現在、具体的に自殺を考えていますか？必須
ない場合は「いいえ」

※時期や方法は考えていない場合は「いいえ」

ある場合は【時期とその方法】を記入
現在の過食の状態、頻度、量。
現在の状況や悩み。
参加したいと思った理由を書いてください。

詳しく書いてもらうことで、過食をとめる上でより効果的な対応ができます。
字数制限はありません。
※送信後は迷惑メールフォルダを含め、第一メールアドレスに自動返信メールが届いているか確認をお願いします。