【完全無料】パーフェクトプログラム申込み

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ペンネーム必須

参加中はペンネームを使います。

名前必須

姓

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例：鈴木　花子

名前（ふりがな）必須

せい

めい

第一メールアドレス必須

確認用
ここに入力したメールアドレスに返信します。
現在返信エラーが続出しています。正確に入力してください。
※無料で利用者の多い（Gmail,Yahoo!メール）または
有料のメールアドレス（docomo,au,softbankなど）を入力してください。
上記以外のメールアドレスは届かないことがあるので受付できない場合が多いです。

第二メールアドレス

上記のアドレスがエラーの場合、こちらに送ります。
より確実な返信を希望する方はなるべく入力してください。

性別必須

女性

男性

その他

「男性」「その他」を選んだ方は、有料コースページから申込みしてください。

生年月日必須

西暦年月日

住所必須

都道府県　
海外の人は「海外」を選択してください。
市区町村　
海外の人は国名を入力してください。
町名番地等
海外の人は国名以下の住所を入力してください。
建物名　　

携帯番号必須

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今回の申込みは何回目ですか？必須

初めて

２回目以上

2回目以上の場合は【申込み回数、最後に受けた日付、担当スタッフ名】を入力してください。
わからない場合は「不明」。

※相談センター時に参加経験のある方は、合わせた回数を入力してください。

例
・2回目、2024年12月1日、サフランさん

センターを何で知りましたか？必須

複数ある人は一番印象に残ったものを選択してください。

広告以外の投稿や検索

紹介

「広告」を選んだ人は、わかる範囲で広告の種類を入力してください。

例)Yahoo!、TikTok、ネット

「紹介」にチェックをした人は、紹介者との関係を入力してください。必須

検索で使用したキーワードや質問内容必須

さしつかえない範囲でかまいません。
ない場合は「なし」

複数ある場合はすべて入力してください。
例)過食止め方　

目標体重

kg
理想の体重がある方は入力してください。

症状の種類（複数選択可）必須

※拒食について
食事制限のみで低体重を維持している場合は「制限型」、過食や嘔吐等も伴う場合は「排出型」。「排出型」を選択した人は該当する他の症状も必ず選択してください。

職種、学部など必須

例
・経営学部２年生
・看護師(内科)
・銀行員
・経理事務
・フリーターで飲食店アルバイト
・専業主婦
・今は無職だが○月から働く予定

妊娠について必須

妊娠していない

妊娠している

「妊娠中」の方は【妊娠週数】を入力してください。週

同居している人必須

※お子さんがいる場合は例のように年齢も必ず入力してください。
例
・父、母、妹(22歳)
・夫、長男(5歳)、長女(6カ月)
・一人暮らし

上記以外の家族

例：父、母、兄(31歳)

過去に「自殺」を目的とした行動を実際にしたことがあり、救急車で運ばれたり、周囲の人に心配を掛けたことがありますか？必須

ない場合は「いいえ」

※自傷ではなく、実際に死のうとした場合のみ
包丁を手首に当てるだけ等、できないとわかっていながらするのは「いいえ」

ある場合は【一番最近の時期とその方法】を入力

今現在、具体的に自殺を考えていますか？必須

ない場合は「いいえ」

※時期や方法は考えていない場合は「いいえ」

ある場合は【時期とその方法】を入力

現在の過食の状態、頻度、量。
現在の状況や悩み。
参加したいと思った理由を入力してください。

詳しく入力してもらうことで、過食をとめる上でより効果的な対応ができます。
字数制限はありません。

※送信後は迷惑メールフォルダを含め、第一メールアドレスに自動返信メールが届いているか確認をお願いします。

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過食のみ	過食嘔吐
下剤常用	チューイング(噛み吐き)
普通食嘔吐	食べ方がおかしい
拒食(制限型)	拒食(排出型)
その他