入力内容保存／読込

BICOM波動医学研究会
入会フォーム

メール受信拒否設定がオンになっている方は、お申し込み前に「@naturalwawa.com」を受信許可リストに追加してください。
湯川クリニック主催BICOM講座について必須

※一般の方向け「Dr.湯川の養生学校」は受講歴に含まれません。
BICOM講座の受講が、研究会参加の前提条件となっております。未受講の方は、先にご受講をお願いします。
※専用フォームから別途お申込ください必須
お名前必須
姓 
名 
メールアドレス必須

このアドレスに視聴URLなどをお送りしますので、普段使われているアドレスを入力してください。
ご住所、電話番号のいずれかに変更はありますか必須
領収書のお宛名（希望者のみ）
 様  
ご住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
 -  - 
【重要】
1.お申込後、事務局より3営業日以内に、お支払い登録に関するメールをお送りします。

2. 手順に沿ってお支払い登録手続きを進めてください。ご入金をもってお申込確定となります（このフォームだけでは未完了です）。

※メールが届かない場合は「迷惑メール」フォルダをご確認ください。
それでも見当たらない場合、エラーが考えられますので、お電話にてお問い合わせください。
上記について必須
入会しようと思われた主な理由を教えてください。（複数選択可）必須

興味があるテーマ、取り上げてほしい内容など（任意）
備考欄（任意）