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マダム・ローカップ
第２６回統一全日本ダンス選手権大会
エントリーフォーム
開催日：令和７年１１月３日（月・祝）
会場：グランドプリンスホテル新高輪 「飛天」
主催：一般社団法人ＮＤＣＪ
(World Dance Council National Dance Council for Japan)

競技区分必須
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選手名(リーダー)必須
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せい 
めい 
ＷＤＣ登録（リーダー）必須
ＷＤＣ登録番号（リーダー）必須
JPN- 
選手名(パートナー)必須
　姓 
　名 
ふりがな(パートナー)必須
せい 
めい 
ＷＤＣ登録（パートナー）必須
ＷＤＣ登録番号（パートナー）必須
JPN- 
※事前振込となります　[９月１２日(金)まで]

振込先

【振込口座】
ゆうちょ銀行 00170-9-665155
店番：019　 店名：〇一九
当座預金：0665155
一般社団法人東部日本ボールルームダンス連盟

※お振込みは出場日（４桁）+リーダー名（カタカナ）にてお願いいたします。
例：1103ダンスタロウ
※登録番号ではありません。ご注意ください。
エントリー料について　必須
※事前振込となります　[９月１２日(金)まで]
振込日／又は振込予定日必須
西暦  年  月  日 
【出場申込料】
出場申込料は下記の通りとし、出場申込と同時に納入してください。
申し込み後、出場を取り消されても出場申込料の払い戻しはいたしません。

① カップルの両者共にＮＤＣＪ加盟団体登録選手で、両者共にＮＤＣＪ選手
会員（２０２５ＷＤＣ選手登録者及び、申込期日までに登録もしくは申請を
完了した選手）：税込９,０００円 （税抜８,１８２円）

② カップルの両者共にＮＤＣＪ加盟団体登録選手で、両者もしくはいずれか
がＮＤＣＪ選手会員でない選手：税込１２,０００円 （税抜１０,９０９円）
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