入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
薪火屋へメンテナンス申し込み
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
令和8年度メンテナンスのお申込み
有難うございます。
以下のフォームに入力をしてお申込みください。
翌営業日に必ず返信致します。
営業時間:10時~17時 定休日:毎週火曜/水曜
返信がない場合はお手数ですがお電話かメールで
お知らせください。
電話 0155-67-4710
メール info@makibiya.com
①お名前
必須
②住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
北海道
市区町村
町名番地等
番地まで詳しく入力ください
③連絡先
必須
-
-
④メールアドレス
必須
確認用
こちらのメールに返信しますのでお間違えのないようにお願いします。
⑤作業内容
必須
以下からお選びください
フルメンテナンス(本体+煙突)
煙突掃除のみ
薪ストーブ本体のみ
ペチカ+集合煙突
ペチカのみ
⑥作業希望日
10月中旬以降~
必須
水曜定休日です。除外願います。
ご希望に添えない場合もあります。
⑦交換部品の希望
必須
以下からお選びください
交換部品なし
交換部品あり
※「あり」と答えた方は一番下のメッセージに詳細をお願いします。
★初めてお申込みの方は以下もお答えください。
★交換部品等がある方も連絡用にご利用ください。
●薪ストーブ機種名
※初めての方は必須
取扱説明書か保証書などをご覧ください。
●設置業者について
※初めての方は必須
薪ストーブを設置した業者はどちらですか?既に廃業していても記入願います。
例)〇〇〇社 〇年使用
●メッセージ
※何か気になることなどあれば
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。