当施設のクリニックを受診したことがありますか?必須
お名前必須
姓 
名 
ふりがな必須
せい 
めい 
携帯番号必須
 -  - 
ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
ご職業
気になる箇所にチェックをお入れください。必須
その他(具体的に)
高血圧の方:
上 下 
リンパトリートメントやマッサージを受けたことがありますか。必須
施術の強さのご希望必須
敏感肌ですか必須
けがや病気、入院や手術をしたことがありますか必須
はいと答えた方(具体的に)
アレルギーはありますか必須
はいと答えた方(具体的に)
禁忌事項をお読みいただき、当てはまるものがなければご署名をお願いします。
ご署名必須
ご回答日必須
西暦  年  月  日