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「講演会(youtube対談)など【ご依頼】フォーム」
「【ご依頼】 講演会/youtube対談など ご依頼フォーム」
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【山納銀之輔・事務局からのお願い】
●銀之輔個人のSNSアカウントへのメッセージは、大切な連絡も埋もれてしまうため、ご配慮いただきますようご理解・ご協力をお願い致します。
●直接銀之輔と講演会依頼などのお話し
(SNS個人アカウントで)の際に、
本人から「良いよー!」と言われました方、
瞬間瞬間を生きている銀之輔が覚えきれていない時も多々ありますため、
スケジュール調整等の関係から必ず
銀之輔事務局
info@sanno-ginnosuke.com
を通していただくよう、お願いいたします。
************
【注意事項・その他】
●「@formzu.com」ドメインか、「info@sanno-ginnosuke.com」のメールアドレスを受信できるように設定をお願いします。
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