第39回精神腫瘍学の基本教育に関する指導者研修会
二次選考登録フォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
申込者氏名
(受講希望者ご本人名)
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
※カタカナでご入力ください
メールアドレス
[半角英数字]
必須
確認用
※必ず申込み時に登録したメールアドレスをご入力ください
緊急連絡先
[半角数字]
必須
-
-
※緊急時に連絡のとりやすい番号をご入力ください
提出書類①
必須
所属施設長の公印のある承諾・推薦書(指定様式)をアップロードしてください
※アップロード可能なファイル形式:pdf、jpeg、jpg、png
提出書類②
必須
緩和ケア研修会修了証書(写し)をアップロードしてください
※アップロード可能なファイル形式:pdf、jpeg、jpg、png
提出書類③
必須
e-learning修了証書をアップロードしてください(発行日は2年以上前のものでも提出可能です)
※アップロード可能なファイル形式:pdf、jpeg、jpg、png
※提出書類①~③のファイルサイズは、合計で20MBに収まるようにお願いいたします
◆ 参加にあたっての最終確認 ◆
以下の項目を満たしているかご確認の上、「確認しました」にチェックを入れてください。
③はチェック後、取得資格の確認や経歴入力欄が表示されますのでご入力ください。
①研修会受講時点において、医師としての経験が5年以上ある
確認しました
②研修会受講時点において、標榜する精神科・心療内科の常勤医(週4日勤務以上)として3年以上の経験がある
確認しました
③最低1年は総合病院やがん専門病院など、がん患者の診療を行う施設に勤務している
確認しました
以下いずれかの資格をお持ちの場合は、チェックをご入力ください
厚生労働省 精神保健指定医
日本精神神経学会 精神科専門医
日本心身医学会・日本心療内科学会 合同心療内科専門医
日本心身医学会認定 心身医療「内科」専門医
該当なし
※「該当なし」をご選択の場合、以下の勤務歴をご入力ください
※3年以上の勤務歴の記載は必要ありません
【経歴1】 勤務先名: 部科名: 勤務期間:西暦 年 月 日〜西暦 年 月 日
【経歴2】 勤務先名: 部科名: 勤務期間:西暦 年 月 日〜西暦 年 月 日
【経歴3】 勤務先名: 部科名: 勤務期間:西暦 年 月 日〜西暦 年 月 日
【経歴4】 勤務先名: 部科名: 勤務期間:西暦 年 月 日〜西暦 年 月 日
④本指導者研修会の目的が、緩和ケアについて学ぶものではなく、厚生労働省の開催指針に準拠した「緩和ケア研修会」を開催するための事務手続きやグループワーク及びロールプレイの運営方法等について、学ぶものであることを理解している
確認しました
⑤本指導者研修会修了後は、今後開催指針に準拠した「緩和ケア研修会」の開催もしくは研修会協力者として協力する意思がある
確認しました
現在までの、がん患者の診療のご経験・ご状況について、以下ご回答ください。
診療科の背景
必須
精神科
心療内科
その他(フリー)
「その他(フリー)」を選択の場合、詳細を下記にご記入ください
背景となる
診療科の経験年数
必須
年
専門に関する資格等
がん患者の診療を行う施設での勤務歴
必須
年
緩和ケアおよび精神腫瘍学の教育に従事する年間の時間数
必須
10時間未満
10〜20時間
20〜30時間
30〜40時間
40時間以上
※上記事項に虚偽があった場合や書類に不備がある場合は、受講いただけなくなることがあります
※上記事項について確認や問い合わせをさせていただくことがあります
個人情報の取り扱いについて
当会での個人情報の取り扱いの詳細につきましては「
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」をご覧ください。
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