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腰痛110
こちらは、あかり堂の痛み専用お申込サイトです。
【このような痛みに】
・腰
・肩
・婦人科
下記の項目にご記入の上、送信してください
3診療日以内に返信します
痛み
必須
当てはまるもの、全てにチェックしてください
腰
膝
足
肩
頚
頭
その他
痛いところはない
時期
必須
痛みはいつからありますか?
数日前
1W前
2~3W前
1か月前
2~3か月前
3~6か月前
1年以上前
3年以上前
5年以上前
度々繰り返している
その他
頻度
必須
1番近いものにチェックしてください
1:常に痛い
2:毎日、数回
3:週に、数回
4:月に、数回
5:動けない
6:息もできない
7:動くと痛い
8:その他
程度
必須
痛みの程度を10段階で教えてください
10:史上最悪の痛み(出産並み)
9:呼吸が乱れる痛み
8:時々呼吸が止まる
7:呼吸はできるが、常に痛い
6:痛かったり、痛くなかったり
5:半々
4:痛みを忘れる時がある
3:たまに
2:思い出すと痛い
1:無痛ではない
0:無痛
希望日時①
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日
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時
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30
分
お名前
必須
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名
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確認用
電話番号
必須
-
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同意事項
必須
コロナ感染症拡大防止のため、以下の項目に同意の上、ご予約をお願いします
コロナウイルスに感染していない(2か月以内)
体温は36.5度以下
のど・鼻など風邪症状はない
風邪薬を飲んでいない(2週間以内)
海外渡航歴がない(1か月以内)
濃厚接触者でない(身内含む)
感染対策(手洗い・うがい)している
マスクは常に着用している
体調が悪い場合は、予約日時の48時間前までに連絡する
以上、全てに同意の上予約を申し込む
メッセージ
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