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(国内富裕層向け)プレミアム診療・コンシェルジュ事前申込フォーム

※本フォームはプレミアム診療・コンシェルジュ事前申込フォーム(国内の患者様向け)申込専用です。
紹介先医療機関は、完全自費診療(保険適応外)となります。
民間保険や先進医療の適応となりませんので、ご了承の上、お申し込みください。
また、医療機関により診察料・検査料・その他処置料等の費用が異なります。ご了承の上、お申し込みくださいませ。
※検査や治療内容に関しましては、医師と相談の上、お決めください。
下記の情報欄にご入力の上、送信してください。
(プレミアム診療・国内向け)
コンシェルジュ費用のお支払いをお願いいたします。
お支払い方法は、クレジットカード、または銀行振込となります。
振込先の情報は返信メールに記載しておりますので、ご確認のうえお手続きをお願いいたします。なお振込手数料はお客様負担にてお願い致します。必須
商品名
単価
注文数
小計
医療コンシェルジュ費用
50,000円
お支払方法:[支払手数料]
[消費税10%(外税)]
[合計]
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患者様のフリガナ必須
患者様の生年月日必須
西暦  年  月  日 
患者様の性別必須
電話番号必須
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ご希望を選択してください
(複数選択可)必須
ご病気・症状の経過や
ご希望をご記載ください必須
患者様が聞きたいこと、質問などがありましたら、記載してください。必須
検査・治療をスムーズに進めるため、下記フォームより、事前に問診表のご記入をお願いいたします。
https://ws.formzu.net/dist/S50156210/

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