入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
【C-Brace】問合せフォーム/WEB
お問合せありがとうございます。
お預かりした個人情報は、C-Braceのお問合せについて適切に対応することを目的としてのみ利用し、本人の同意なく第三者に提供することはございません。
詳しくは弊社ホームページ内「
個人情報取扱いに関する方針
」をご覧ください。
お名前
必須
C-Brace対象者との関係を教えてください
必須
ご本人
ご家族
医療従事者
------
医師
理学療法士
義肢装具士
その他
施設名
必須
メールアドレス
必須
確認用
パソコンメールから受取り可能なアドレスをご記入ください
電話番号
-
-
メールアドレスで連絡が取れなかった場合に、連絡手段として使用させていただきます
ご希望の内容を選択ください
C-Braceについて話を聞きたい
C-Braceを試着したい
その他
対象者について教えてください
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
居住地(都道府県)
必須
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
年齢
必須
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
疾患名・症状
必須
現在の装具・移動手段
必須
車いす
長下肢装具(固定膝)
長下肢装具(膝遊動)
短下肢装具
杖、クラッチのみ
その他
担当の医療機関または義肢装具製作所名を教えてください
ご希望の連絡方法
必須
メール
電話
回答いただきありがとうございます。
後日、弊社担当よりご連絡をさせていただきます。
内容確認画面へ