ホルミシスラドンスーパーお申し込みフォーム

お名前必須

メールアドレス(2回)必須

確認用
最近アドレスが間違っていたため、メールが届かない事例が多くあります。よくご確認ください。またメールアドレスにdocomoが付いている注文は､ご注文確認メールが届かないことがあります。

住所必須

電話番号必須

- -

個　数必須

１個(825,000円・税込・送料込)

２個(1,512,000円・税込・送料込)

３個(2,106,000円・税込・送料込)

４個以上のご注文は備考に個数をお書きください。

お支払い方法

代金引換（手数料無料）

クレジットカード決済（手数料無料）

銀行振込（手数料当店負担）

これ以外のお支払い方法をご希望の方はご相談ください。

備　考

贈り物の場合は、こちらに送り主のお名前・ご住所・電話番号・到着希望時間をお書きください。
またご病気がありましたら、マッサージ法をお伝えしますのでお書きください。