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危機介入カウンセリング基礎講座３＜平日講座＞：
惨事対処　申込フォーム
《開催日 2026年6月4日（木）》

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
【重要なお知らせ】
本講座はオンライン（Zoom使用）で開催します。

講座定員
　8名 （先着順）
募集期間
　2026年4月10日（金）20:00 から 5月11日（木）20:00 まで

※申込フォーム送信後、入力いただいたメールアドレスに講習部から送られる自動返信メールにて、受講料お支払いのご案内をしております。
今回の講座はオンライン講座になります。ご了承いただけますか。必須

※「いいえ」の方は本講座を受講いただけません。
基礎講座１（メッセージコントロール）を受講済みですか？必須

※「いいえ」の方は本講座を受講いただけません。
お名前必須
姓 
名 
ふりがな必須
せい 
めい 
会員番号

協会会員のみ
以下の商品名より該当するものの注文数欄に１と入力ください。
＊「同時入会」を希望される方は、
「基礎講座３（会員）」とご希望の会員種別の年会費を選択してください。
＊再受講料の適用は本講座を受講済の会員に限ります。必須
商品名
単価
注文数
小計
受講料：基礎講座３＜平日＞（一般）
26,000円
個
円
受講料：基礎講座３＜平日＞（会員）
21,000円
個
円
同時入会：2026年度年会費（正会員）
7,000円
個
円
同時入会：2026年度年会費（賛助会員）
5,000円
個
円
再受講料（動画視聴あり）：基礎講座３＜平日＞
11,000円
個
円
再受講料（6/4の実習のみ）：基礎講座３＜平日＞
5,500円
個
円
[合計]
円
【同時入会の会員種別について】
正会員は、総会での議決権を有し、積極的に会の運営に参加することができます。
議決権以外には、それぞれの会員種別で得られるサービスに違いはありません。
詳しくは　https://mentalrescue.org/procedure/nyukai/　で確認してください。
　
「同時入会」をご希望の方へ
入会フォーム送信は終わっていますか
「いいえ」を選択された方は、このお申込み後に入会フォームの送信もお願いします。
入会フォームは以下のページ内にあります。
https://mentalrescue.org/procedure/nyukai/
Zoomを使用されたことはありますか必須
zoomでご利用いただく端末をお知らせください。必須

当日変更がある場合は、朝の受付時にお知らせください。
Zoomの事前接続テストのご希望の有無必須
接続テストの希望日時をお選びください必須

※「その他の日時を希望」の方は、講習部よりあらためてご連絡を差し上げます。
メールアドレス必須

確認用
※hotmail、outlook、liveのアドレスはMicrosoftのセキュリティの関係で不達となることがありますので、可能であれば別のアドレスのご記載をお願いいたします。
電話番号必須
 -  - 
保有している資格、または傾聴訓練を受けた団体名や講座名必須
受講資格を満たす資格や訓練内容をご記入ください。

例１）産業カウンセラー、臨床心理士、公認心理師、精神保健福祉士など
例２）○○協会主催「○○傾聴講座（○時間）」など
例３）MR協会「メッセージコントロール入門講座」
※ご自身に受講資格があるかどうかご不明の場合は「備考、質問等」からお問合せください。
相談、カウンセリング業務における実務経験等

実務経験のある方は、カウンセリングの件数、相談業務における勤務年数などできるだけ具体的にお願いします。
ない方は空欄で構いません。
お住まいの都道府県必須

「海外」を選択された方は以下に国名をご記入ください。
基礎講座１（メッセージコントロール）の受講日と主催機関をご記入ください必須

例：2026年4月23日 MR協会主催
　　2022年1月29-30日 産業カウンセラー協会主催
※日付が不明な場合、年月まででも構いません。
＜再受講の方へ＞基礎講座３の1回目の受講日と主催機関をご記入ください

例：2025年6月5日 MR協会主催
　　2019年3月2-3日 産業カウンセラー協会主催
※日付が不明な場合、年月まででも構いません。
備考、質問等

特になければ空欄のままで結構です。

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