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高校
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学校名  高校  
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在学期間 西暦  年  月  日  から  
西暦  年  月  日  まで  
大学
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学校名  大学  
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在学期間 西暦  年  月  日  から  
西暦  年  月  日  まで  
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在学期間 西暦  年  月  日  から  
西暦  年  月  日  まで  
国内追加連絡先（2人必要）
必須①お名前（カタカナ）
家族・親族以外の日本国内連絡先①
※友人、学校の先生など
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名 
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市区町村
町名番地等
建物名
必須①電話番号
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必須②お名前（カタカナ）
家族・親族以外の日本国内連絡先②
※友人、学校の先生など
姓 
名 
必須②住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
必須②電話番号
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※上記に記載した方に、米国領事館・大使館から連絡がいくことはありません。
SOCIAL MEDIA ACCOUNTS
過去５年間のソーシャルメディアアカウントを全て公開すること
Facebook
Instagram
X(Twitter)
その他
その他
Security and　Background（申請者のバックグラウンドについて保安上の確認）
必須1. 公衆衛生に重大な影響を与える伝染性の病気を持っていますか？【重大な影響を与える伝染性の病気として、軟性下疳（げかん）、淋病、鼠経（そけい）肉芽腫、伝染性のハンセン病、性病性リンパ肉芽腫、感染段階の梅毒、活動性結核や、その他DHHS（米国保健福祉省）が定めた病気を含みます】
必須2. あなたは社会の福祉を害するないしは害する可能性があるような心身の障害があるか？
必須3. あなたは現在もしくはかつて薬物乱用者や中毒者であったか？
必須4. 恩赦や特赦など、その他同等の措置も含めて、あなたは違法や犯罪によって逮捕または有罪判決を受けたことがあるか？
必須5. これまでに統制薬物に関する法律を犯したり、その犯罪の共謀に関わったことがあるか？
必須6. アメリカへの訪問の目的が売春や違法な営利目的の性接待に従事することですか？もしくは、10年以内に売春や売春婦のあっせんなどに従事したことがあるか？
必須7. マネーロンダリングに従事したことがあるか、もしくは従事するつもりがあるか？
必須8. 人身取引の違法行為をアメリカないしはそれ以外の国外で犯した、または計画したことがあるか？
必須9. アメリカ国外で人身取引の犯罪を犯したもしくは計画したりした人物を、あなたは故意に手助けし、教唆し、アシスト、もしくは共謀したことがあるか？
必須10. あなたは、上記の人身取引違法行為に関わった人物の配偶者、息子、または娘で、その取引行為によって過去５年以内に知ってて利益を得たことがあるか？
必須11. あなたは米国滞在中、謀法、妨害工作、輸出貿易規制違反、その他の違法活動に従事する予定か？
必須12. アメリカでテロ活動に従事する目的があるか、ないしは今までテロ活動に従事したことがあるか？
必須13. テロリストやテロ活動組織に資金援助、その他サポートをかつてしたことがあるか、または今後する予定か？
必須14. あなたは、テロ組織のメンバーまたは代表者か？
必須15. ジェノサイドを命令、扇動、犯行、幇助、もしくは参加したことがあるか？
必須16. 拷問を実行、命令、扇動、幇助、もしくは参加したことがあるか？
必須17. 治外法権上の殺人、政治的な殺戮、もしくはその他の暴力行為を実行し、命令し、扇動し、幇助し、ないしは参加したことがあるか？
必須18. あなたはこれまでに少年兵の求人活動または活用したことがあるか？
必須19. 政府高官に仕えている間、いつなんどきも、特に宗教の自由を厳しく侵害する責任あるポストにいたか、もしくは実行したことがあるか？
必須20. 女性の自由選択を無視し、女性の中絶を強要することや、男女の自由意志を無視し避妊手術を強要するなど、人口抑制の制定または補強に直接かかわったことがあるか？
必須21. 臓器や生体組織の強制的な移植に直接かかわったことがあるか？
必須22. 国外退去や強制送還の対象になったことがあるか？
必須23. 詐欺、故意による不正確な発言、または不正な手段によって、ビザ取得、アメリカの入国もしくは移民による恩恵を得ようとしたことがあるか、または他の人のためにそうしたことがあるか？
必須24. アメリカの裁判所によって法律的な親権を与えられた人から、米国市民権を有する子供の親権をあなたは阻止したことがあるか？
必須25. いかなる法律や規則を破って米国で投票したことがあるか？
必須26. 節税目的でアメリカ市民権を放棄したことがあるか？
ご希望の面接会場
面接の会場

決定後の変更はできません。（書類の再作成が必要になり、ビザ料金が再度発生するため）
委任状
必須私はこの質問書の質問事項を全て読み、理解したこと、また各質問に対し記述した回答は私の知る限り、また信じる限りにおいて真実、かつ正確であることを証明します。また、偽りの供述や惑わすような供述をすれば米国への入国を永久に拒否されることがあると承知しています。
必須私は米国に到着した時点で入国資格がないことが判明すれば、たとえビザを所持していても米国に入国できないことを理解しています。
必須私のアメリカ学生ビザの代理申請を、書類の提出から審査結果の受け取りまで全て、株式会社ジェイエスティに委ねます。（弊社では、あくまでビザ申請手続きの代行を行うものであり、必ずしもビザ発給を保証するものではありません。）
必須万が一、ビザが発給されない場合、ビザ申請実費を返金いたしますが、申請代行手数料については返金いたしません。また、渡航を中止した場合に発生する現地地上手配及び航空券のキャンセル料はお客様負担となりますので、予めご了承ください。
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