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出張セッション専用
ご予約フォーム 残り定員：2

関西・名古屋
博多・仙台など
出張専用の
予約フォームです。

⚠️大宮・池袋は
コチラでは予約できません。

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【コンセプト・提供内容】
https://dryorgasm.work/matome/

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

システム等は定期的に改定してます。

上記URLを直近で
ご覧になっていないお客様は
お読みいただき
私の開発スタイルに価値を
感じていただけましたら
お申し込みお待ちしてます。

:::::::::::::::::::::::::

コース時間・割引を
お選び下さい。

:::::::::::::::::::::::::
必須
商品名
単価
注文数
小計
ご新規様｜240分基本プレイ＋チャクラのお掃除＆オーラの修復と調整
85,000円
個
円
リピーター様｜240分　【基本】
84,000円
個
円
リピーター様｜210分　【短め】
78,000円
個
円
15分延長　ご新規様orリピーター様のちょい足し
5,000円
個
円
30分延長　主にご新規様のしっかり追加
10,000円
個
円
LINE割引｜クーポンコードを下に入力してください。入力されてない場合、無効とさせていただきます。
-2,000円
個
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
LINEクーポンコード
割引を希望される方は
注文フォームの割引を1にした上で
クーポンコードを入力してください。
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初めましてですか？必須
基本情報
お名前
(姓)(苗字)必須
お名前
(名)(下のお名前)

※空欄可能
苗字のみでもOK
フリガナ

※空欄可能
読み間違えが多いお名前の場合
ご記入頂けると助かります
リアルタイムで連絡可能な
(通知ONにしている)
メールアドレス必須

確認用
私からはGmailで連絡いたします。

docomo・au・ソフトバンク等
携帯キャリアメールは
上手く届かなかったり
通知されなかったり
迷惑メールになっていたり
何かとトラブルが多い為
可能であればキャリアメールは
お控えください。必須
携帯番号必須
 -  - 
×050から始まる番号は不可です
=============
ご本人様確認の
お電話について
=============

管轄の警察署からの指導により
ドライオーガズム・セラピーを
初めてご利用されるお客様は
ご本人様確認のお電話を
掛けさせて頂いております。

所要時間3分位です。

⚠️明日以降で複数日
ご記入お願い致します。

通話可能日時必須
********************

⚠️「明日以降」で
「複数日」ご記入ください。

【記入例】

明日(⚪︎月⚪︎日)：⚪︎時〜⚪︎時まで通話可能
明後日(⚪︎月⚪︎日)：⚪︎時〜⚪︎時まで通話可能
明々後日(⚪︎月⚪︎日)：⚪︎時〜⚪︎時まで通話可能

********************


予約希望日時
希望日時必須
お支払いについて
お支払い方法必須
①PayPayに
ご本人様確認書類を
既に提出済みですか？

②持っている種別は
全額PayPayマネーですか？

⚠️PayPay【マネーライト】
を送金された場合は不可となります。必須

詳細はコチラをご覧下さい。
https://dryorgasm.work/paypay/
備考欄
何かありましたら
ご記入ください。
お申し込みにあたりご同意頂きたい事項

⚠️必ず目を通して内容を理解の上
お申込みください。

【ご確認事項】
https://dryorgasm.work/first/

【キャンセルポリシー】
※日程変更は同月＆同じ場所の
出張スケジュールが空いてる場合のみ。
※別の場所・別の月に振替不可となります。
※体調不良なども含めキャンセルの際は
キャンセル料がかかります。
https://dryorgasm.work/businesstripcancel/

【お客様の個人情報の利用について】
https://dryorgasm.work/syuhigimu/

上記URLを良くお読みになり
同意して頂ける方のみ
セッションお申し込み
お願いいたします。必須
自動返信メール「本文」を
ご確認ください
必ず自動返信メールの「本文」
をご確認いただき
ご返信ください。必須
⚠️自動返信メールが
届かない場合
お手数ですが
正確にメールアドレスを入力し
フォームを再送信してください。

自動返信メールは「即」届きます。
迷惑メールフォルダにも無い場合
メールアドレスが間違っている
可能性が高いです。