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名古屋出張：7/10〜7/12
ご新規様・リピーター様
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⚠️大宮・池袋はコチラでは
予約できません 残り定員：1

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コース時間をお選びください。

※前回のご感想を書いてくださったお客様は
割引を忘れずにお選びください。
3月よりキャッシュバックではなくて
割引とさせていただくこととなりました。

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必須
商品名
単価
注文数
小計
ご新規様｜240分
91,000円
個
円
リピーター様｜240分　【基本】
90,000円
個
円
リピーター様｜210分　【短め】
84,000円
個
円
延長＋15分
5,000円
個
円
延長＋30分
10,000円
個
円
割引：前回のご感想を250文字以上書いてくださった方
-1,000円
個
円
割引：前回のご感想を500文字以上書いてくださった方
-2,000円
個
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
完全に初めましてですか？
初めましてですか？必須
基本情報
お名前
(姓)(苗字)必須
お名前
(名)(下のお名前)

※空欄可能
苗字のみでもOK
フリガナ

※空欄可能
読み間違えが多いお名前の場合
ご記入頂けると助かります
リアルタイムで連絡可能な
(通知ONにしている)
メールアドレス必須

確認用
私からはGmailで連絡いたします。

docomo・au・ソフトバンク等
携帯キャリアメールは
上手く届かなかったり
通知されなかったり
迷惑メールになっていたり
何かとトラブルが多い為
可能であればキャリアメールは
お控えください。必須
携帯番号必須
 -  - 
×050から始まる番号は不可です
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
ご本人様確認のお電話について
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

ドライオーガズム・セラピーを
初めてご利用されるお客様は
ご本人様確認のお電話を
掛けさせて頂いております。

所要時間2〜3分位です。

⚠️複数日ご記入
お願いいたします。
.

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
ご本人様確認がお済みの方へ
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

前回、お申込いただいたものの
キャンセルになってしまった…等で
ご本人様確認のお電話がお済み場合
その旨をご記入ください。
.
通話可能日時必須
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

⚠️「複数日」ご記入ください。

セッション中・セッション前後
その他、予定があるときは
お電話ができないからです。

【記入例】

明日(⚪︎月⚪︎日)：⚪︎時〜⚪︎時まで通話可能
明後日(⚪︎月⚪︎日)：⚪︎時〜⚪︎時まで通話可能
明々後日(⚪︎月⚪︎日)：⚪︎時〜⚪︎時まで通話可能

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

※ご本人様確認がお済みの場合
「前回キャンセルにより
本人確認電話は済んでます」
などご記入ください。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
予約希望日時
希望日時必須
お支払いについて
お支払い方法必須
【⚠️ご注意ください】

振込先が［PayPay銀行］
に変更になりました。

以前の口座にお振込されないよう
お願い申し上げます。必須
PayPayでの支払いは
以下URL手順を
必ず守ってください。
本人確認前（認証前）に
入金されてしまうと
私へのお支払いには使えなく
なってしまいます。

懸賞で入手したもの
クレカ入金したものも
私へのお支払いには使えません。必須

詳細はコチラをご覧下さい。
https://dryorgasm.work/paypay/
備考欄
何かありましたら
ご記入ください。
フォーム送信だけでは
保留となっております。
（予約確定してません）
【ご確認事項（利用規約）】
https://dryorgasm.work/first1/

【キャンセルポリシー】
https://dryorgasm.work/businesstripcancel/
.
◾︎ご確認事項
（利用規約）
◾︎キャンセルポリシー

をお読みになり
ご同意の旨をメールいただいて
初めて確定となります。

URLを確認いただき
なるべく早めにご対応ください。

※ご対応が遅い場合は
他のお客様のお申込みを優先
させていただく場合もございます。
ご了承ください。必須
【ご確認事項（利用規約）】
https://dryorgasm.work/first1/

【キャンセルポリシー】
https://dryorgasm.work/businesstripcancel/

◾︎ご確認事項（利用規約）
◾︎キャンセルポリシー
は変更になる可能性がございます。

前回より半年以上開いた、お久しぶり様
前回いつ利用したか覚えておられない方は
念の為、ご確認ください。
.
⚠️自動返信メールが
届かない場合
お手数ですが
正確にメールアドレスを入力し
フォームを再送信してください。

自動返信メールは「即」届きます。
迷惑メールフォルダにも無い場合
メールアドレスが間違っている
可能性が高いです。