入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
ご予約、お問い合わせフォーム
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
*携帯キャリア以外のメールアドレスでお願いします*
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
メニュー
必須
反射の統合ワーク(新規120分/15,000円)
ヘッド+背面全体(25,000円)
フェイシャルトリートメント(18,000円)
オンラインキネシオロジー(60分/9,000円 45分/7,000円)
オンライン健康相談(30分/5,000円 10分毎/2,000円)
オプション選択
フェイシャル
前面トリートメント
反射の統合ワーク
第一希望日
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
統合ワーク:10時〜 トリートメント:11時〜
オンライン:9時〜20時
第二希望日
第一希望日とは違う日をご指定ください。
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
30
分
当日、翌日をご希望の場合は、備考欄に必ず【携帯電話番号】をご記入ください
サロンにお越しいただく交通手段について選択してください。
オンラインの方は、オンラインを選択してください。
必須
オンライン
自家用車
東武線 東岩槻駅
JR 蓮田(はすだ)駅(宇都宮線沿いの方)
https://ameblo.jp/akik0/entry-12463133488.html
大宮駅でJRを乗り換える方は、東岩槻駅をご利用ください。
お支払い方法
サロンメニューの場合でも
事前振り込み可能です。
必須
銀行振込(PayPay銀行)
PayPay(サロンでの対面のみ)
当日現金(サロンでの対面のみ)
備考欄
悩み、改善したい事、こうなりたい事。
オンラインメニュー夜間対応希望の方は、その旨をご記入ください。
キャンセルポリシー、プライバシーポリシー等のご確認
必須
◆領収書発行、キャンセル、遅刻などについて◆
https://saitama-ayurveda.com/about/2365/
◆プライバシーポリシーについて◆
https://saitama-ayurveda.com/gaiyou/privacy/
キャンセルポリシー、プライバシーポリシーについて確認、同意しました
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。