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MomHouse産後ケア
利用を希望するサービス
通所型産後ケア
訪問型産後ケア
Momhouseの産後ケアをご利用に際し、以下の内容に全て同意いただきますようお願い申し上げます。
お子さまの状態や利用人数によっては、お預かりが難しい場合があります。
事前登録内容をもとにアセスメントを行い、ご希望に沿えない場合は日程の変更をお願いしたり、産後ケアの受け入れが難しい場合があります。
お弁当の内容変更（アレルギー対応を含む）は承れません。
キャンセルは各自治体の規定に準じます。（MomHouseのキャンセル料は、ご利用前日17時までは無料、17時以降は訪問型・通所型ともに1回につき5,000円を申し受けます。）
お子様の別室預かりについて、豊田市・東郷町の方は生後5か月まで、みよし市の方は生後8か月までとなります。
Momhouseの産後ケアをご利用に際し、以下の内容に全て同意いただきますようお願い申し上げます。
訪問の際は近隣施設への駐車はできません、スタッフの駐車スペースの確保をお願いいたします。
犬や猫などのペットを飼育されている方は、訪問の際にはケージに入れて頂くようお願いいたします。
訪問した際にご不在の場合は15分までその場で待機しますが、それを過ぎますとキャンセルとなります。ご不在のキャンセルの場合はキャンセル料のお支払いをお願いいたします。
市町村選択
必須
みよし市
豊田市
東郷町
豊田市の方は産後ケア利用者IDをご記入ください
お母様のお名前
必須
お母様の生年月日
必須
西暦
年
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日
利用されるお子様のお名前①
必須
多胎の場合②③を使用してお名前を入力してください。ご兄弟はご利用できません。
利用されるお子様のお名前②
利用されるお子様のお名前③
お子さまの生年月日
必須
西暦
年
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日
メールアドレス
必須
確認用
ご住所
〒
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都道府県
愛知県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
過去の利用日数
必須
これまでに利用された産後ケアの日数をご記入ください。
0日
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日以上
宿泊型
通所型
訪問型
注）1泊2日の宿泊型ご利用の方は2日にチェックをつけてください。市町村が指定する回数以上ご利用済みの場合、自己負担金額が増額となる場合があります。詳細はお住まいの市町村窓口へお問い合わせください。
利用目的
必須
産後ケアご利用中に希望する内容を全て選択してください。
お母さまの体調に関する相談
母乳、ミルクの方法など授乳に関する相談
栄養相談、離乳食に関する相談
赤ちゃんの沐浴、スキンケアの相談
赤ちゃんの発育、発達、体重増加、排泄の相談
その他の相談（下段に詳細をご記入ください）
その他の詳細、特別な配慮が必要な場合
その他の相談内容、お子さまやお母さまに特別な配慮が必要な場合は内容をご記入ください。（例；お子さまに医療的ケアがある、上の子のお迎えの都合で15時には帰宅したい、など）
通所型の方、お子さまと共に主に過ごしたい場所を選択ください。
個室
リビング（他の利用者さま、スタッフが同席する場合がございます）
当日相談して決定したい
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