入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
MomHouse産後ケア
同意事項
必須
Momhouseの産後ケアをご利用に際し、以下の内容全てに同意いただきますようお願い申し上げます。
お子さまの状態や人数によっては、お預かり中にお母さまへお戻しする場合があります。
事前登録内容をもとにアセスメントを行い、ご希望に沿えない場合は日程の変更をお願いしたり、産後ケアの受け入れが難しい場合があります。
お弁当の内容変更(アレルギー対応を含む)は承れません。
キャンセルは各自治体の規定に準じます。MomHouseのキャンセル料は、ご利用前日17時までは無料、17時以降は訪問型・通所型ともに1回につき5,000円を申し受けます。
訪問型をご利用の場合は、ご自宅近辺に駐車場をご用意ください(道路上や商業施設の駐車場はご指定いただけません)。
市町村選択
必須
みよし市
豊田市
東郷町
豊田市 利用者ID
豊田市の方は産後ケア利用者IDをご記入ください
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
利用区分
必須
通所型
訪問型
過去の利用日数
必須
これまでに利用された産後ケアの日数をご記入ください。
0日
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日以上
宿泊型
通所型
訪問型
注)1泊2日の宿泊型ご利用の方は2日にチェックをつけてください。市町村が指定する回数以上ご利用済みの場合、自己負担金額が増額となる場合があります。詳細はお住まいの市町村窓口へお問い合わせください。
利用目的
必須
産後ケアご利用中に希望する内容を全て選択してください。
お母さまの体調に関する相談
母乳、ミルクの方法など授乳に関する相談
栄養相談、離乳食に関する相談
赤ちゃんの沐浴、スキンケアの相談
赤ちゃんの発育、発達、体重増加、排泄の相談
その他の相談(下段に詳細をご記入ください)
その他の詳細、特別な配慮が必要な場合
その他の相談内容、お子さまやお母さまに特別な配慮が必要な場合は内容をご記入ください。(例;お子さまに医療的ケアがある、上の子のお迎えの都合で15時には帰宅したい、など)
お弁当
必須
お弁当の種類をお一つお選びください
Mama弁当 お肉
Mama弁当 お魚
キーマカレー
サンドイッチ
通所型の方、お子さまと共に主に過ごしたい場所を選択ください。
個室
リビング(他の利用者さま、スタッフが同席する場合がございます)
当日相談して決定したい
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。