源泉徴収票申請フォーム

金沢大学　源泉徴収票発行フォーム

※令和7年を希望の場合、本学からの最後の給与支給後に発行・送付します。　　
　例：3/31退職の場合、3月実績支給後（4月下旬）より発行・送付

※謝金のみの場合、退職日がありませんので年途中の発行ができません。
　翌年1月末～2月上旬に発行・送付します。

※お預かりした個人情報は源泉徴収票発行のために必要な範囲で利用します。　
　取得した個人情報は目的以外には使用しません。

①お名前必須

②職員番号又は大学ID

※ご存知でしたら入力ください

③生年月日必須

西暦年月日

④メールアドレス

※このアドレスに受付メールをお送りします
※アドレスをお持ちでない場合は入力不要です
※⑧送付方法でPDFを選んだ場合、このアドレスに送付します

⑤電話番号必須

- -

⑥退職（予定）日

年月日

⑦発行希望年必須

令和７年

令和６年

令和５年

上記以外

⑧送付方法必須

※「メール」を選択した場合、④で入力したアドレスに送付します

メール（パスワード付PDF）

郵送

学内便（送付先が学内の場合のみ選択できます）

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

⑨　①で入力した対象者との関係必須

本人

本人以外（事務等）

⑩連絡事項など