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第66回日本児童青年精神医学会総会 参加登録申請フォーム
本フォームは「銀行振込」でのお支払いをご希望の方向けです。
本フォームに申請されただけでは参加登録は完了しませんのでご注意ください。
本フォームからの参加登録は1/14(木)までにお申し込みいただき、1/26(月)までに指定の口座にご入金いただく必要がございます。期日を過ぎた場合、参加登録手続きが会期までに間に合わず、オンデマンド配信をご視聴いただけない場合がございますのでご注意ください。
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参加登録完了までの流れ
1.本フォームへ必要事項を入力し、申請
2.登録完了画面に記載された振込先口座に費用を振込
3.申請およびご入金を確認(1〜2週間かかります)次第、事務局が代理で参加登録を行い、申請時にご登録いただいたメールアドレス宛にマイページのログイン情報をお送りします。
【注意事項】
※早期登録参加費用をご希望の方は指定口座への入金を9/30(火)までに完了してください。
口座への入金が期日を超えていた場合、通常登録参加費用での受付となります
※振込手数料は恐れ入りますが、ご負担をお願いいたします
※当総会は適格請求書(インボイス)を発行可能な適格請求書発行事業者ではありません
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ご不明な点がございましたら下記の問い合わせ先までご連絡ください。
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第66回日本児童青年精神医学会総会運営事務局
株式会社ライトスタッフ内
電 話:0776-25-5060【時間】平日10:00〜18:00
FAX:0776-25-7202
メール:jscap66@right-stuff.biz
※担当者が不在の場合がございますので、メールでお問い合わせください。
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上記を確認した上で申請に進む
必須
確認しました
下記入力欄に必要事項をご入力いただき「内容確認画面へ」ボタンをクリックしてください。エラーが表示された場合には、表示内容に応じて再入力してください。
氏名
必須
姓
名
ふりがな
必須
せい
めい
所属機関名
必須
例)福井大学
学部・教室名/部署名
例)医学系部門 病態制御医学講座 精神医学
日本児童青年精神医学会 会員種別
必須
会員
非会員
日本児童青年精神医学会 会員番号
会員の場合は必須です。
※会員の方で会員番号をお忘れの方は学会事務局お問い合わせ先(
https://child-adolesc.jp/contact/
)までご連絡ください。
※会員申請中の方は入力欄に「会員申請中」とご入力ください。
ご登録いただく住所の種別
必須
ご所属
ご自宅
ご住所
必須
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町名番地等
建物名
緊急連絡先 電話番号
必須
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当日ご連絡の取れるお電話番号をご入力ください
電子メールアドレス
必須
確認用
パスワード(マイページログインに必要)
必須
確認用
※英数字8文字以上でご記入ください
※記号は使用できません。
※ログインに必要な情報となりますので、必ずメモ等に残すようにしてください。
参加方法
必須
オンデマンド配信視聴
参加費
必須
学会員(不課税)12,000円【通常】(10/1より)
非会員 一般(消費税10%込)14,000円【通常】(10/1より)
非会員 学生(大学院生)(消費税10%込)12,000円【通常】(10/1より)
非会員 学生(学部生)(消費税10%込)4,000円【【通常】(10/1より)
本フォームから早期登録費でお申し込みいただく場合、9/30(火)までに指定の口座にご入金いただく必要がございます。期日を過ぎた場合、後日通常登録として差額を請求させていただきますのでご了承ください。
学生証等在学証明
6Mバイトまで
複数ファイルを送るには
※学生の方は学生証など在学を証明する資料をアップロードしてください
※アップロードできるのはjpg/pngなどの画像ファイルのみです(ファイルサイズ制限:6MBまで)
請求書について
必須
請求書がご入用の方は「要」を選択ください
要
不要
請求書の宛名
事務局からお送りする請求書の宛名をご入力ください。
記載がない場合はお申し込みいただいたお名前で発行いたします。
振込予定日
備考欄
特記事項がございましたらご入力ください。
ご不明な点がございましたら下記問い合わせ先まで
ご連絡ください。
担当者が不在の場合がございますので、メールでお問い合わせください。
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第66回日本児童青年精神医学会総会運営事務局
株式会社ライトスタッフ内
電 話:0776-25-5060【時間】平日10:00〜18:00
FAX:0776-25-7202
メール:jscap66@right-stuff.biz
※担当者が不在の場合がございますので、メールでお問い合わせください。
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