入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
*pukalani*横浜/東京 出張セッション申込/お問合せフォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
出張セッションのお申込み、および、お問合せは下のフォームより送信ください。折返し、メールにてご連絡申し上げます。(通常2、3日以内にご返信申し上げていますが、出張等により少し遅れる場合もあります。あらかじめご了承ください。)
※このフォームよりメールが送信できない場合は電話
070-5500-4785
にてご連絡ください。留守電にメッセージが残っていない場合は折り返しのお電話はこちらからいたしません。必要な方はお名前ご用件を残しておいてくださいますようお願いいたします。また海外出張中など留守番電話に通じない際はLINE@アカウント等からご連絡ください
※お客さまの入力情報はSSL暗号化通信により、暗号化されて保護されております。
お名前(姓名)
必須
フリガナ
性別
必須
女性
男性
トランスジェンダー
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
緊急時連絡のため携帯の番号をお知らせください
*pukalani*個人セッションご利用は?
必須
1年以内に利用
2022年以降に利用
2021年以前に利用
初めて
ご希望のセッション内容
生命(いのち)の響き♪シンクロ・セッション
音叉:ソルフェジオOTTAVA Tuneup
音叉:カスタムサウンドシャワー
もやもやクリア TALK & Check セッション
検討中 or 当日相談したい
ご予約希望日時(第1希望)
必須
個人セッションご希望の方は第3希望まで日時をお知らせください
4/19(金) 14:30-(キャンセル待ち)
4/20(土) 15:30-
4/20(土) 17:30-
4/20(土) 20:00-
4/21(日) 8:00-
ご予約希望日時(第2希望)
4/19(金) 14:30-(キャンセル待ち)
4/20(土) 15:30-
4/20(土) 17:30-
4/20(土) 20:00-
4/21(日) 8:00-
ご予約希望日時(第3希望)
4/19(金) 14:30-(キャンセル待ち)
4/20(土) 15:30-
4/20(土) 17:30-
4/20(土) 20:00-
4/21(日) 8:00-
音叉気になり度
必須
音叉は必ず使って欲しい
音叉には特にこだわらない
音叉以外が気になっている
セッションご希望の動機やお問合せ内容、その他ご希望など
必須
出生情報
お差し支えなければ生年月日と時刻、また生まれた場所をお知らせください。
☆遠隔セッションご希望の方は生年月日まで必須、アウェイクニングリーディングをお申込の方は出生時刻、出生地まで必須です
例:1999/01/11 11:11 兵庫県神戸市
ご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
※住所は郵便番号を入れ、住所検索で表示されるところまでで結構です
※海外在住の方は郵便番号不要。都道府県で「東京都」を選んだあと、市区町村欄に都市名、町名番地等の欄に国名等を入力ください
ヒーリング/ボディーワーク経験
受けたことのあるセッションをお知らせください
クォンタムタッチ
レイキ
クラニオ
ポラリティー
ロルフィング
ボディートーク
インテグレートヒーリング
ソースポイント
アロマセラピー
オーラソーマ
フラワーエッセンス
ヒプノ
チャネリング
その他
ご自身で行っているワークについて教えてください
クォンタムタッチ
レイキ
クラニオ
ポラリティー
ロルフィング
ボディートーク
インテグレートヒーリング
ソースポイント
アロマセラピー
オーラソーマ
フラワーエッセンス
ヒプノ
チャネリング
その他
サイト訪問経緯
音叉で検索
クォンタムタッチで検索
アウェイクニングタッチで検索
ボディートークで検索
ソースポイントで検索
インテグレートヒーリングで検索
ソルフェジオで検索
528Hzで検索
ブログ bohemian notes
Light & Colors WEBSHOP
Mixi
Twitter
Facebook
リロクラブ(福利厚生倶楽部)
Viola (フリーペーパー)
他サイトのリンク
知人からの紹介
その他
ご紹介者、検索キーワードなど
内容確認画面へ