インフルエンザ予防接種申し込み
人数を入力してください。
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人数
3,000円
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
人
円
[合計]
円
事業所名
必須
共済加入
必須
あり（料金 3,000円）
なし（料金 3,500円）
八王子市に住民登録がある65歳以上の方は2,500円となります。「その他連絡事項」欄にその旨ご記入ください。
連絡担当者名
必須
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
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接種希望時間
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第一希望
13:30～13:45
13:50～14:05
14:10～14:25
14:30～14:45
14:50～15:05
15:10～15:25
15:30～15:45
15:50～16:05
16:10～16:25
16:30～16:45
第二希望
13:30～13:45
13:50～14:05
14:10～14:25
14:30～14:45
14:50～15:05
15:10～15:25
15:30～15:45
15:50～16:05
16:10～16:25
16:30～16:45
第三希望
13:30～13:45
13:50～14:05
14:10～14:25
14:30～14:45
14:50～15:05
15:10～15:25
15:30～15:45
15:50～16:05
16:10～16:25
16:30～16:45
受診者氏名（カナ）・年齢
必須
複数名可
歳
受診者氏名2（カナ）・年齢
歳
受診者氏名3（カナ）・年齢
歳
受診者氏名4（カナ）・年齢
歳
受診者氏名5（カナ）・年齢
歳
受診者氏名6（カナ）・年齢
歳
受診者氏名7（カナ）・年齢
歳
受診者氏名8（カナ）・年齢
歳
受診者氏名9（カナ）・年齢
歳
受診者氏名10（カナ）・年齢
歳
その他連絡事項
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