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サンクタス 専用お申し込みフォーム
フォーム送信後、info.aprico@gmail.com より自動返信メールが届きます。
ワークを申し込まれる方のお名前
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戸籍上の正式な表記でのご記入をお願いいたします。
18才以上の方からのお申し込みに限らせていただきます。
フリガナ
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生年月日
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例:1998年3月25日
ご住所
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町名までで結構です。
メールアドレス
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確認用
今回のワークを受取る方
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お申込者本人が受取る場合には、本人を
2親等以内のご家族の方へのワークを希望される方はご家族へのワークをお選びください。
ご本人へのワーク
ご家族へのワーク
ご希望のワーク形態をお選びください
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サンクタス 1回 定価 3,000円
サンクタス 3回 定価 10,000円
ワーク施術希望日
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入金手続き後の日時にてご希望時刻をお知らせください。
1回のワークの方はご希望の時刻をお書きください。
3回のワークの方は毎回同じ時刻に3日間お届け致します。
メッセージ
ご家族へのワークを希望される方はこちらにワークを受取る方のお名前、生年月日をご記入ください。
ご案内文及び注意事項について
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ご案内文及び注意事項に目を通し、内容に同意致します。
同意します。
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