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メールフォーム一般社団法人ウォーターリスクマネジメント協会 PWCレスキュー ライセンス講習会 参加フォーム
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G1(レスキューグラバー1)
D1(レスキュードライバー1)
G2(レスキューグラバー2)
D2(レスキュードライバー2)
G3(レスキューグラバー3)
D3(レスキュードライバー3)
PRO(プロフェッショナルレスキュアー)
スキルアップ
訓練参加
WRMA特別訓練
BWRAG
指導員参加(PRO以上)
受講希望項目を全てチェックしてください。
1日で全ての資格レベルは受講できません。
(例)G1/D1は1日間。G2/D2は2日間。G3/D3は3日間が必要です。
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実施日は、協会公式ホームページ内の事業スケジュールのページをご参照ください。
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消防庁(消防官)
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防衛省(自衛隊)
その他
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本資格を取得後、どのような活動でそのスキルを活かされますか?
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