平野あき【継続カウンセリング】お申込みフォーム

※お知らせ※
◆ 2025年11月《満席》です。
◆ 2025年12月《満席》です。
◆ 2026年1月《募集中》です。

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こんにちは、平野あきです。
こちらは、事前に双方同意のもとご利用いただける『継続カウンセリング限定のお申込みフォーム』です。ご利用の方だけに【カレンダーからご都合の良い日をお選びいただける環境】をご用意しています。

お手数ですが、以下の必要事項にご記入ください。
※自動返信を受信後、24時間経っても返信メールが届かない場合は、お手数ですが『ache.ahirano@gmail.com』にご連絡ください。

※該当しない、連絡なく継続をドロップアウトした方は、ご用意した目標達成の道が白紙ですので、以下をご利用ください（継続カウンセリングからのお申込みには返信しませんのでご注意くださいね）。
⇒ https://ws.formzu.net/dist/S18095410/

カウンセリングメニューを選択必須

《LINE》恋愛のみ（60分／12,000円税込）

《LINE》恋愛のみ（90分／18,000円税込）

《LINE》恋愛のみ（120分／24,000円税込）

《LINE》恋愛＆仕事（90分／18,000円税込）

《LINE》恋愛＆仕事（120分／24,000円税込）

【対面】恋愛のみ（60分／15,000円税込）

【対面】恋愛のみ（90分／25,000円税込）

【対面】恋愛＆仕事（60分／15,000円税込）

【対面】恋愛＆仕事（90分／25,000円税込）

※対面：名古屋駅、栄、伏見、金山駅前のホテルラウンジ、ミーティングルーム
※仕事のみは『恋愛＆仕事』を選択し最下部のメッセージに「仕事のみ」とご記入ください

方法を選択必須

LINE電話（海外在住の方もこちらをお選びください）

LINEビデオ通話（※女性限定）

対面（名古屋駅、栄、伏見、金山駅前に限る）

※携帯電話：2025年1月末にサービス終了いたしました
※対面：駅前のホテルラウンジ（ご自分の飲食代のみ自己負担）もしくは、ミーティングルーム（こちらで用意・負担、飲み物のみ持参可・ゴミは持ち帰り）を使用

日時を選択（第１希望）必須

西暦年月日時

※右にある『カレンダー（水色のマーク）』からお選びいただくとスムーズです

日時を選択（第２希望）
※第1希望とは別日必須

西暦年月日時

※第１希望とは【別日】を選択してください

形式を選択（複数可）必須

ただ聴いてほしい

ときどき褒めてほしい

前に進みたいのでアドバイスや一緒に考えてほしい

まずは話を聴いてほしい。ある一定の時間が経過したらアドバイスや解決してほしい

前回の相談内容に関係している部分があります（前回の相談内容を参考にしてほしい）

余計なことやお世辞は要らない。客観的に必要な事だけを言ってほしい

事前カウンセリングシートは不要（当日話したい）

※申込～当日まで【２日以内】の場合は、分析時間が設定できないため、事前カウンセリングシートはございませんのでご了承ください

お名前必須

（注）お振込み名と同じお名前をご入力ください

メールアドレス必須

確認用
※g-mail、yahooメールをお願いします
※携帯会社ドメイン、勤務先アドレスはお控えください

電話番号

- -
※任意です（過去ご入力の連絡先を参考にします）
※電話番号も含めて個人情報はカウンセリング以外（メルマガ登録、第三者への譲渡・売却）には利用しません

お振込み方法（複数可）必須

三菱UFJ銀行

auじぶん銀行

イオン銀行（WAONポイントではありません）

電子領収書必要（2日前のリマインドメールに添付）

※振込手数料はご負担いただきます。
※着金で『正式予約』ですのでご注意ください

メッセージ（任意）

(記入例)
・今回は仕事の相談のみ
・継続とは別に緊急カウンセリングをお願いしたい（希望日〇日、〇日、〇日）etc...

【自動返信が届かない！】送信を押した後に、ご入力いただいたメールアドレスに自動返信が届きます。自動返信が届かない場合は入力誤りですので、再度お申込みください。※なお『該当しない方』『営業メール』には返信しておりません。