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福祉のキャリアカレッジ
ケアマネージャー試験対策講座

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Ⓐ受講生情報　Ⓑ受講希望コース　Ⓒ割引制度　Ⓓお支払方法
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（漢字及び英語表記）
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 例）介護　太郎  
外国籍の方は英語表記　ex)　ＫＡＩＧＯ　ＴＡＲＯ
フリガナ
(カタカナで記入)
 例）カイゴ　タロウ  
電話番号必須
☎携帯電話（必須）  -  - 
緊急連絡先（任意）  -  - 
　　　続柄（任意）  （母親、長男　等）  
生年月日必須
西暦  年   月  日 
性別必須
 ※えらんでください  
住所
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①早期割引(7/10まで) 　②提携施設割引 　③卒業(修了)生割引　　
④DM割引　　利用しない
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②提携施設名　　③卒業(修了)教室

②卒業（修了）生割引の方は以下に記入

・在籍学校 ・修了の年月 ・受講コースの下4桁※わかれば記入
Ⓓお支払い方法　を選択してください
お支払い方法必須
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職業
勤務先名称　記入
 ※わかる範囲で以下  
勤務先法人（施設）・事業所・会社等を記入してください
勤務先所在地
都道府県  市町村区郡  
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