産後ステイご予約方法

①ホームページにある予約確認カレンダーで空き状況を確認
②お電話にてご予約
③こちらの事前問診フォームに入力
④持ち物を確認の上当日お越しください。


ご不明な点がある場合は下記までお問い合わせください。
044-322-9991(代表)(産科病棟)
事前に電話予約は完了していますか?必須

※ご予約はお電話にて承っております。(044-322-9991)
利用日数必須
日帰り希望日必須
 月  日 
ご滞在開始希望日必須
 月  日  から   月  日  まで  
出産場所必須
出産場所必須
診察券番号
名前必須
名前(ふりがな)必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
住所必須
〒- 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
既往歴必須
既往歴詳細必須
ありの方は内容を記載してください

後日スタッフよりご連絡する場合がございます
精神科や心療内科の通院歴はありますか必須
治療方法必須
ありの方は現在の治療内容をご記入ください

後日スタッフよりご連絡する場合がございます
ママのアレルギー必須
アレルギー詳細必須
分娩方法必須
分娩歴必須
赤ちゃんのお名前必須
赤ちゃんの生年月日必須
西暦  年  月  日 
性別必須
赤ちゃんの人数必須
2人目の名前・性別必須
2人(双胎)を選択した場合、自由記載欄に名前・性別の記載をお願いします
妊娠中の異常必須

ありの場合は理由を記入 
在胎週数必須
 週   日  
入院中や乳児検診での異常の指摘必須

ありの場合は理由を記入 
最近1か月以内にかかったことのある病気はありますか?
最近1か月以内に下記の病気にかかった方に接触したことはありますか?
授乳状況必須
利用中に希望するケア必須
その他(自由記載)
その他(ご質問などあればご記入ください)

事前に伝えたいことがあればご記入ください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須