産後ステイご予約方法
①ホームページにある予約確認カレンダーで空き状況を確認
②お電話にてご予約
③こちらの事前問診フォームに入力
④持ち物を確認の上当日お越しください。
ご不明な点がある場合は下記までお問い合わせください。
044-322-9991(代表)(産科病棟)
事前に電話予約は完了していますか?
必須
完了しています
※ご予約はお電話にて承っております。(
044-322-9991
)
利用日数
必須
日帰り
宿泊
日帰り希望日
必須
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ご滞在開始希望日
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日
から
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月
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31
日
まで
出産場所
必須
新百合ヶ丘総合病院
他院
出産場所
必須
診察券番号
名前
必須
名前(ふりがな)
必須
生年月日
必須
西暦
年
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日
住所
必須
〒
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電話番号
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確認用
既往歴
必須
あり
なし
既往歴詳細
必須
ありの方は内容を記載してください
後日スタッフよりご連絡する場合がございます
精神科や心療内科の通院歴はありますか
必須
ある
ない
治療方法
必須
ありの方は現在の治療内容をご記入ください
後日スタッフよりご連絡する場合がございます
ママのアレルギー
必須
あり
なし
アレルギー詳細
必須
分娩方法
必須
普通
吸引
鉗子
帝王切開
分娩歴
必須
初産婦
経産婦
赤ちゃんのお名前
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赤ちゃんの生年月日
必須
西暦
年
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日
性別
必須
男児
女児
赤ちゃんの人数
必須
1
2
2人目の名前・性別
必須
2人(双胎)を選択した場合、自由記載欄に名前・性別の記載をお願いします
妊娠中の異常
必須
なし
あり
ありの場合は理由を記入
在胎週数
必須
1
2
3
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5
6
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8
9
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週
0
1
2
3
4
5
6
日
入院中や乳児検診での異常の指摘
必須
なし
あり
ありの場合は理由を記入
最近1か月以内にかかったことのある病気はありますか?
はしか
風疹
水疱瘡
おたふく
百日咳
ぜんそく
ひきつけ
新型コロナ
インフルエンザ
最近1か月以内に下記の病気にかかった方に接触したことはありますか?
はしか
風疹
水疱瘡
おたふく
百日咳
新型コロナ
インフルエンザ
授乳状況
必須
母乳
混合
ミルク
利用中に希望するケア
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育児について
産後の体調について
授乳相談
乳房ケア
赤ちゃんのこと
回復・休息
その他
その他(自由記載)
その他(ご質問などあればご記入ください)
事前に伝えたいことがあればご記入ください。
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