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自分軸を取り戻す変容ワーク
お申込みフォーム『銀行振込専用』
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
【重要】
3回セット(1週間おき)で『完全遠隔』にて受けて頂きます。
セット価格 16,500円(税込)
※このフォームは銀行振込専用です。
お名前
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姓
名
戸籍上の姓名を入力して下さい。
フリガナ
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セイ
メイ
生年月日
必須
例)1980年4月5日
ヒーリングエネルギーは戸籍上のお名前と生年月日で個人を特定します。正確にご記入下さい。
メールアドレス
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確認用
携帯メールアドレスには野村からの大事なメールが届かない確率が高くなりますのでGmailなどのパソコンメールアドレスを強く推奨いたします。
携帯メールアドレスしか無いという場合はお手数ですが次のドメインからのメールを『受信許可』設定にしてからお申込みをお願いいたします。
@alkeriru.com @formzu.net @formzu.com
緊急時連絡先
必須
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携帯電話の番号をご記入下さい。(※緊急時以外にお電話・SMSを差し上げることはありません。)
ご希望の日程
ワークは「完全遠隔」にて行います。もしもご希望の日時がありましたら下記に記載頂ければ沿うようにいたします。特にない場合は無記入で大丈夫です。
メッセージ
ご質問などありましたらご記入ください。
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