セラピールーム麗
完全遠隔ヒーリング組み合わせお申し込みフォーム

通常3日以内に、happydays☆ma.medias.ne.jp（☆記号は＠記号となります）よりご返信致します。3日を過ぎてもご返信が届かない場合は、お手数をおかけしますが受信設定等をご確認の上、上記アドレス宛にご連絡ください。

【セラピーと同時に完全遠隔ヒーリングのお申し込みをご希望の方は】
ご案内（https://therapyroomrei.com/information/）のページにあります対面・通話セッションお申し込みフォームよりお申し込みください。

【代理お申し込みが可能なヒーリングについて】
お受けになる方が二人以上の場合は、お一人ごとにお申し込みフォームでお申し込みください。各項目には『お受けになる方についての情報』を、備考欄に『お申し込み者様のお名前とお受けになる方からみたご関係』をご記載ください。複数名、同じ日時にお受けいただけます。

お名前（戸籍上のお名前でお願いいたします）必須
姓 
名 

表示の難しい漢字が含まれる場合は、上記アドレス宛にその旨をご記載いただいたメールをお送りください。
ふりがな必須
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メールアドレス（記入ミスにご注意ください！）必須

確認用
携帯のメールアドレスにはお送りできないことがございます。その際はパソコンメールソフトあるいはGmail等のご利用をおすすめしています。
生年月日（西暦）必須
西暦  年  月  日 
ご住所（番地は結構です）必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
ご希望の完全遠隔ヒーリング組み合わせ（①～⑥より1つお選びください）必須
上記②～⑥をご選択いただいた方で『愛のプロテクション』の追加をご希望の方はチェックを入れてください。

「自分らしく生きられていない気がする」という方には『愛のプロテクション』はとてもおすすめです！
追加された場合、②～⑥の料金にプラス10,000円となります。
（施術１日目の）ご希望の日時必須
ご希望の日にちはお申し込み時点より約１週間後以降で、時間は午前午後が分かる表記（午後8時～、20時～など）でお願いいたします。
※組み合わせ⑥をお申し込みの方は午前0時より24時間の施術となりますので、ご希望の日にちのみをご記載ください。
お申し込みいただける方についての同意必須
※お申し込み前には必ず、ご希望のセラピーやヒーリングに関するご説明ならびに『お申し込みされる前に』のページ（https://therapyroomrei.com/ahead/）をご確認ください。

※過去に統合失調症・双極性障害・うつ病などの精神疾患の告知をされたことのある方、現在精神科に通院中の方、妊娠中の方、切羽詰まった状況にある方、お酒などの中毒症状のある方からのお申し込みは受付できません。該当していないことをご確認いただけましたらチェックを入れてください。
備考欄（お伝えになりたいことなどございましたらご自由にお使いください）
※代理お申し込みの場合は『お申し込み者様のお名前とお受けになる方からみたご関係』をご記載ください。