1 情報入力
2 内容確認
3 完了
予約申し込みフォーム
以下の項目に対しご理解とご承諾の上ご予約ください。
１) 当サイト内に記載の「キャンセルに関する注意事項」を遵守され、都合が生じた場合は速やかに変更の連絡を行う事とし、当日キャンセル、無断キャンセルのないようご理解とご協力をお願いいたします。

２）主訴や関連症状に対し、同業他所での施術を同時併用する事は、効果に影響を及ぼし進展や比較が困難になるためご遠慮ください。どうしても当院以外での施術（整体院・カイロ・鍼灸院・運動療法・整形でのけん引等）が中断出来ない方は、その施術を優先して頂いてかまいません。当院の予約は再考のうえ区切りの着いた時点で改めてお申し込みください。
　
主訴とは別に医療機関による診断名をお持ちで専門治療を受けている場合は別途ご相談ください。
　
以上、承諾のうえ申し込む 必須
必要事項を記入のうえ、下記欄にて希望される日時を選択してください。
お名前 必須
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希望コース 必須

　
・ベーシック10＝週１回のペースで「1クール：全10回完了」出来る方が対象です。
・ピンポイントアシスト＝腰痛・むち打ち・背部痛・四十肩(五十肩)・椎間板ヘルニア・坐骨神経痛・膝関節痛のみ対応。急性、一年未満の症状が対象です。
・姿勢、骨格／骨盤矯正、頭蓋療法、自律神経系はベーシック10を選択。
　
希望する予約日時
メールでお伝えした予約状況を参考に希望日時を指定してください。
予約希望日時【第一希望】 必須
 月  日  曜日   枠 希望  
予約希望日時【第二希望】任意
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予約希望日時【第三希望】 任意
 月  日  曜日   枠 希望  
＊希望枠を確認後に「予約確定メール」を返信いたします。