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抗原検査お申し込み用フォーム

新型コロナウィルス単独、または、新型コロナウィルスとインフルエンザの両方の抗原定性検査をお受けになりたい方のお申込み専用フォームです。それ以外の検査・診療のお申し込みはできません。抗原検査について説明が必要な方は、
http://kenjukai.jp/CoVIDAgtestTop.html
をお読みになり、さらにご質問がある場合は、
080-7949-5791にお電話ください。
お名前必須
当院を受診されるのは初めてですか？必須
確認させてください。必須
当院では、院内感染防止のため、感染症の方は、疑いのある方も含めて、
1.院内に入れないこと
2.医師を含めたスタッフとの接触は必要最小限となること
3.外に出ているスタッフに不必要に話しかけないでいただきたい事
はご理解いただけていますでしょうか。

ご確認いただけていない場合は、
http://kenjukai.jp/CoVIDAgtestTop.html
をお読みください。
検査時刻のご希望の有無必須
本日の検査予約しか出来ません。このフォームが送信されてきた日付で判断していますので、前日からお送りにならないでください。

検査時刻のご希望がある方は、次の項目からご希望の時刻をチェックしてください。ご希望のない方は、090-4779-9264から連絡して、問診の上、予約時刻を決めさせていただきます。
検査をお受けになりたい時刻

当院では3か月前から予約が入っておりますので、既に予約されている方と鉢合わせしないようにします。そのため、「この時刻でないと来院できない」という方は、来院できないお時間のチェックは外してください。なお、予約の時刻に来院されてから診察が終わるまでの時間は15分くらいです。お薬ご希望の場合は、その後、調剤薬局で最短で20分はかかります。
検査の時にお持ちになる携帯電話の番号必須
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検査の時にお持ちになる携帯電話の番号をご記入ください。事情があって、予約確定の連絡を別の電話にされたい場合は、次の欄にお書きください。
予約の確定等で使用する別の電話番号
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メールアドレス必須

確認用
お申し込みを受け付けた際の自動返信メール(キャンセルに必要です)や検査の案内などを送らせていただきます。
いつ頃症状が出ましたか？必須
 月  日  時  頃  
検査時刻のご希望がない場合の参考にさせていただきますが、大体で結構です。
今回の抗原検査に関してお伝えしたいことがございましたら、お書きください。

http://kenjukai.jp/CoVIDAgtestTop.html
をお読みになればお分かりになるようなことには、「サイトをご覧ください。」との返信しかできません。回答が必要な場合の多くは、診察時に医師から説明があります。
送信後は、9時以降、送られてきた順に、原則「検査時にお持ちになる携帯」に当院の080-で始まる番号からお電話して問診したのち、検査の予約をお取りします。「この時刻でないと受診できない」場合に、あいにくその時刻に他の方の予約が入っている場合等は、「予約が取れませんでした。」というショートメールを送らせていただくこともございます。インフルエンザ等の流行時には混雑時には予約確定用のお電話までにお時間がかかることがございますことをご容赦ください。