入力内容保存/読込

第5回日本不整脈心電学会近畿支部地方会
【ハンズオンセミナー申込フォーム】

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
9月27日(土)開催、近畿支部地方会のお申込みフォームになります。
Arrhythmia Boot Camp 2025のお申込みは別フォームになりますので、お気を付けください。

講師に先生をご検討の際は、大会事務局で調整をさせていただいた後、ご依頼をお願いいたします。
重複を避けるための措置になりますのでご協力ください。
※講師候補が検討中の場合、決まりましたら運営事務局までご連絡ください。

【申込期限】2025年6月27日(金)予定
※枠が埋まり次第締め切りとさせていただきます。
希望枠必須
セミナー内容(予定)必須
電気使用予定必須

貴社名必須
ご担当所属必須
ご担当者名必須
姓 
名 
ご連絡先住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
FAX
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
通信欄

その他、ご要望がございましたらご記入ください。