入力内容保存/読込

赤不動明王院・星供養 お申込み欄

こちらは赤不動明王院のお申込み欄です。
ご寄進額は以下の通りでございます。

赤不動明王院ではクレジット決済ができません。
ご了承下さいませ。必須
商品名
単価
注文数
小計
【星供養】一人毎10000円でのお申込みになります。お申込み人数をお選び下さい。
10,000円
[合計]
お客様情報をこちらにご入力ください。
お名前必須
フリガナ必須
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
生年月日必須
西暦  年  月  日 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
連絡事項など
※複数人お申し込みされる場合は、こちらに下記をご記入ください。
・お名前(フリガナ明記)
・生年月日
・住所

星供養護符の要否必須
星供養護符の要否を選択してください。
加持祈祷終了後に、郵送させて頂きます。
※お申込み住所以外への場所に郵送をご希望される方は、連絡事項欄にその旨を記載して下さい。

お支払方法必須

当院のお支払い方法は、銀行振込のみとなります。
お支払い方法についてご了承いただけましたら、チェックをお願いします。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須