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例：s.tarou@sompo.co.jp

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西暦年月日時ころ

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事故内容(できる限り詳細にお願いします)必須

例：片側２車線の交差点を左折の際に、歩行者の通行の為停車したところ、後ろから突っ込まれた。

警察への届出必須

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例：損保　太郎

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例：損保工務店

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例：ソンポ　ジロウ

修理業者住所

修理業者連絡先

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