新城ラリーメディア登録申込みフォーム

私は、下記の通り、新城ラリーの取材申込みを致します。
なお、メディア登録できるのは、マスメディアに所属される方およびマスメディアより委託を受けた方のみです。
また、スペシャルステージ内での取材は、メディアオフィサーが厳格に適格性を審査した上で、取材の可否を連絡いたしますので、あらかじめ、ご了承願います。
駐車場から取材場所まで距離がある場合もありますので、余裕を持って移動をお願いします。

申込みをされる方は全員必ず下記リンク先の動画を視聴してください。
FIA Media Safety video　
https://youtu.be/7B7-l627c9U

また、会場でのメディア受付には、下記よりダウンロードした誓約書に署名し提出お願いします。
https://www.shinshiro-rally.jp/

《問い合わせ先》
住所：〒480-1103　愛知県長久手市岩作琵琶ケ池２０－１　
株式会社ラック内　新城ラリー組織委員会
ＴＥＬ：0561-63-0103　　ＦＡＸ：0561-63-3535
担当　：伊藤
組織委員会メールアドレス：　masc@luckmc.ec-net.jp

種別必須

タバードメディア

クレデンシャルメディア

メディア駐車場は別途お知らせします。

氏名必須

姓

名

フリガナ必須

セイ

メイ

住所必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

生年月日必須

年月日

携帯電話番号必須

- -

メールアドレス必須

PCからのメールが届くメールアドレスでお願いします。
記入されない場合、連絡・情報が届かない場合があります。

所属会社または団体必須

フリーランスの方は、フリーランスとご記入ください。

発表媒体必須

フリーペーパー（社内誌等一般公開されないメディアを含む）、インターネットメディアの場合は、ＵＲＬ／創刊日／発行部数／１日当たりのアクセス数／主な対象者を併せて記載してください。

上記精査の上、メディア申請却下または、条件付き受理の場合もありますので、あらかじめご了承ください。

掲載メディア担当者氏名必須

社名

氏名

掲載メディア担当者連絡先必須

- -
事務局より確認させて頂く場合があります。

過去の取材実績必須

モータースポーツに関するもの以外にもあれば記入してください。

取材日必須

3月18日(金)

3月19日(土)

3月20日(日)

原則全日本ラリー以上のラリーＳＳ取材経験のない方は、タバードメディアとなれません。
タバードメディアは、メディアブリーフィングへの出席が条件となります。

撮影場所必須

ＳＳコースロケハン【3月18日(金)タバードのみ】

ＳＳコース内【タバードのみ】

サービスパーク（西第２、第３駐車場）

鬼久保サテライト会場

リエゾン区間

撮影方法必須

スチールカメラ

ビデオカメラ

据え置きビデオカメラ

ドローン

保険

取材時に、死亡・負傷および他人に損害を与えた場合に適用される保険の種類・保険会社・金額・証券番号を記入してください。

タバードメディア希望者は、未記載の場合お断りします。
労災保険が適用される方は、その旨も記載してください。

同行者氏名

同行者がいる場合は、全員記入してください。

車名

車に乗ってくる方は車名（登録番号）を記載してください。
事前登録無い場合、駐車場はありません。

その他、連絡事項

自分の車で来る	同行者の車で来る
公共交通(ＪＲ,タクシー)	シャトルバス
その他	未定