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吉祥寺・三鷹カウンセリングセンター(KiMiC)への「初めてのご予約」
吉祥寺・三鷹カウンセリングセンター(KiMiC)への
「初めてのご予約」は下記
へ必要事項を入力して下さい。
「予約変更・お問い合わせ」の方は、右側のイラストの上部
にリンクが設定してあります。
お電話でもご予約(変更)などを承っております(右側のイラスト下部参照)。
もしも入力に誤りがございましたら、後で訂正いただければ問題ございません。
御入力へのご負担をおかけしますが、何卒ご理解いただきますようお願い申し上げます。
お名前
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姓
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年齢
必須
10歳未満
10歳代
20歳代
30歳代
40歳代
50歳代
60歳代
70歳代以上
回答保留
性別
必須
男性
女性
回答保留
ご相談内容
下記のどれなのかを選んでください
・家族のこと
・仕事のこと
・勉強のこと
・人付き合い
・自分の性格のこと
・その他
家族のこと(下記へ入力)
「家族のこと」で来室される方が誰でどんなことでしょうか?
0
文字
例えば・・
私と配偶者のことで●●を相談したい。来室は◆◆と▽▽です(来室は私一人です)。
仕事のこと
勉強のこと
人付き合い
自分の性格のこと
ペットロス
その他
「その他」の場合に簡単でかまいません↓
0
文字
↑スーパービジョン・コンサルテーション(専門職向け)の場合は簡単な自己紹介を「その他」へ
面接形式
必須
対面
遠隔(Zoom使用)
【第1希望】日時
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ご選択下さい
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【終日対応可能】
【午前中】午前10時~午前11時開始
【午後A】午後12時~午後3時開始
【午後B】午後3時~午後5時開始
【夜】午後6時~午後7時開始
時間枠
【第2希望】日時
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ご選択下さい
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ご選択下さい
【終日対応可能】
【午前中】午前10時~午前11時開始
【午後A】午後12時~午後3時開始
【午後B】午後3時~午後5時開始
【夜】午後6時~午後7時開始
時間枠
その他の希望の日時
他にご希望の日時があれば入力して下さい。
例)○月△日、◆月▼日、◎月□日で■時から
メールアドレス
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確認用
当相談室のメールアドレスのドメインである(gmail.com)を受信許可設定にしておいてください。
電話番号
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-
-
連絡のつきやすい番号を入力して下さい。
ご相談に関する事で医療機関におかかりですか?
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はい
いいえ
「はい」とお答えになった方へ・・・
ご予約日までに主治医の許可を得てください。
料金の「前納」について
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料金を予めお支払い頂きます(銀行振込)。
分かりました。
「預かり金」について
必須
初回の面接後に、
「1回分の料金をお預かり」し、
最終回の折に返金いたします。
分かりました。
詳細は右側「利用規約」参照)
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