入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
柴浩次【KO STYLE】予約・問い合わせフォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
【お名前】
必須
姓
名
【年齢】
必須
20-24才
25-29才
30-34才
35-39才
40-44才
45-49才
50-54才
55-59才
60才以上
【メールアドレス】
必須
確認用
【電話番号】
-
-
【コース】
必須
90分ｵｲﾙﾏｯｻｰｼﾞ（出張）
120分ｵｲﾙﾏｯｻｰｼﾞ（出張）
90分駅近個室ｵｲﾙﾏｯｻｰｼﾞ（個室有）
120分駅近個室ｵｲﾙﾏｯｻｰｼﾞ（個室有）
【ｵﾌﾟｼｮﾝ】ﾘﾌﾚｯｼｭ有
【ｵﾌﾟｼｮﾝ】ｼｬﾜｰｴｽｺｰﾄ
【ｵﾌﾟｼｮﾝ】睾丸ﾏｯｻｰｼﾞ
【ｵﾌﾟｼｮﾝ】前立腺ﾏｯｻｰｼﾞ
【希望日時】
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
時
00
15
30
45
分
＊22時00分以降スタートは深夜料金が加算になりますのでご注意下さい。
（駅近個室コースは深夜料金はかかりません）
【場所】
必須
＊自宅住所、ホテル名（ﾙｰﾑﾅﾝﾊﾞｰ）をご記入下さい。
＊東京23区内は交通費無料です。
＊駅近個室コースの場合は「駅近」と記入し【駅の選択】欄で選択をお願いします。
【駅の選択】
新宿駅
上野駅
新橋駅
その他（要望欄にご記入下さい）
*駅近個室ｺｰｽを選択されたお客様のみ、ご希望の駅をお選び下さい。
（東京23区以外は東京駅からの往復の交通費が加算になります）
【お支払い方法】
必須
現金
スマホ決済（楽天Pay）
スマホ決済（PayPay）
スマホ決済（auPay)
＊ご利用当日に施術担当スタッフが決済致します。
【MRFM】アプリの利用
必須
有り
無し
【質問・要望など】
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。
