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令和9年度『飯野おやこ保育園+調布のまち』入園希望者説明会 キャンセル待ち受付申込フォーム
令和9年度『飯野おやこ保育園+調布のまち』 入園希望者説明会
キャンセル待ち受付フォーム
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◎日にち : 9月26日(土)
10月24日(土)
◎時間 :9:30~10:50
11:30~12:50 全4回
※キャンセル待ちは、飯野病院でご出産された方のみのご案内となります。
※ご参加が可能になった場合のみ、説明会の2日前までにメールにてお知らせをさせていただきます。
※登録完了後、登録いただいたメールアドレスへ「登録完了メール」が届きます。「迷惑メール」に振り分けられることがありますので、メールの確認をお願いいたします。
ご不明な点がございましたら、お問い合わせメール(hoikuen@iino-hospital.or.jp)までお問い合わせください。
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飯野病院でご出産された方はチェックをお願いします
飯野病院で出産
※キャンセル待ち受付は、飯野病院でご出産された方のみの募集とさせていただきます。
保護者氏名
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カナ 姓
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※PCメールアドレスの登録をしていただきますようお願いいたします。
※当院のメール(ドメイン: @iino-hospital.or.jp)を受け取れるよう設定の確認をお願い致します。
ご登録後に自動返信メールを受信できない場合は、他のアドレスを利用し、再度ご登録のほど宜しくお願い申し上げます。
電話番号
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登録メールアドレスが利用できない場合に、電話番号にご連絡させて頂くことがあります。
児童の生年月日
(分娩予定日)
必須
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児童の生年月日
(分娩予定日)
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年
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日
兄弟でお申込みされる場合は、記入をお願いします
アンケートにお答え下さい。
ご参加希望日時(複数回答可)
必須
9月26日(土)9:30~10:50
9月26日(土)11:30~12:50
10月24日(土)9:30~10:50
10月24日(土)11:30~12:50
※ご参加できる日程のみご選択ください
参加予定人数
1名
2名
※説明会は大人の方のみでのご参加をお願いいたします。
備考
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
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