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JSCSF医療機関紹介・先端検査申込フォーム(医師の診察や検査の受付フォーム)

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
下記の情報欄にご入力の上、送信してください。
※こちらのフォームは申込専用です。ご紹介した医療機関を受診するまでは費用は発生いたしません。
紹介先医療機関は、完全自費診療(保険適応外)となります。民間保険や先進医療の適応となりませんので、ご了承の上、お申し込みください。
また、医療機関により診察料・検査料・その他処置料等の費用が異なります。ご了承の上、お申し込みくださいませ。
※検査や治療内容に関しましては、医師と相談の上、お決めください。


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※ご紹介する医療機関を受診するまで検査料は決済されません。
※検査の場合も診察料が発生します
※医療機関では、このページに書かれていない検査を行うことがあります。医師と相談の上、検査を行ってください
※上記検査は自由診療の検査です。代金は医療機関により異なります。担当医療機関にお尋ねください。
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検査をスムーズに進めるため、下記フォームより、事前に問診表のご記入をお願いいたします。
https://ws.formzu.net/dist/S91500437/

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