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健康セカンドオピニオン（聞き取り票）

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3 完了
この度は、新医学研究会　健康セカンドオピニオン制度へのご参加をありがとうございます。

健康セカンドオピニオン制度は、あなたの体調について代替医療クリニックや専門家のアドバイスを受ける制度です。
しかしながら「薬事法」という法律があり、対面でないと医療的判断をお伝えすることが出来ません。

そのようなことから、代替医療クリニックや専門家をご紹介するのにお時間をいただいております。ご理解、ご協力いただければ幸いです。
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以下の項目に入力してください。
★ご紹介できる医院、専門家が整い次第、ご連絡を差し上げます。

かなり入力項目が多いです。
FAX、郵送等も受付しますので、以下より「プリントアウト用PDF」をダウンロードしてください。
http://www.pdfworld.co.jp/hsos/second-op.pdf
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 Kg  
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 cm  
1日何食ですか？必須
コンビニやスーパーマーケットの利用頻度必須
チョコレートなど甘いものを1日にどのくらい食べますか？必須
コーラ、ポカリスエットなど清涼飲料水を飲む頻度は？必須
お酒、ビール、焼酎などをどの程度お飲みになっていますか？必須
平均睡眠時間は、何時間くらいですか？必須
 時間  
就寝時間は、何時頃ですか？必須
 時頃  
持病をお持ちですか？必須
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現在、クスリを服用していますか？必須
上記「はい」の方は、以下に薬剤名をお書きください。（複数可）
薬剤名
過去に飲んでいたクスリが分かりましたら教えてください。
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