オレンジバルーンプロジェクト参加申請フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
団体名必須
参加単位必須


「部署」「その他」を選択の場合、詳細をご記入ください
代表者名必須
担当者氏名必須
担当者所属部署必須
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
メールアドレス必須
団体に関する情報必須
ホームページURL必須
施設案内等必須
20Mバイトまで
※ファイル形式：ワード書類（.doc、.docx）かPDFファイル（.pdf）
※ファイル名：半角英数字に拡張子（.doc、.docx、.pdf）をつけたものでお願いします
緩和ケア普及啓発活動の目的必須
緩和ケア普及啓発活動の内容必須
ロゴマーク必須
ロゴマークを使用したい制作物のデータ
20Mバイトまで
ロゴマークの使用を希望する場合は、制作物のデータを添付してください。
※ファイル形式：ワード書類（.doc、.docx）かPDFファイル（.pdf）
※ファイルが複数ある場合はzipファイルにして添付してください
※ファイル名：半角英数字に拡張子（.doc、.docx、.pdf、.zip）をつけたものでお願いします
ロゴマークを使用したい制作物の使用目的

ロゴマークの使用を希望する場合は、制作物の使用目的をご記入ください。
動画必須
使用を希望する動画
動画の使用目的


動画の使用を希望する場合は使用目的をご記入ください。
動画の使用場所

動画を使用を希望する場合は使用場所をご記入ください。
Webページ等での使用はURLをご記載ください。
個人情報の取り扱いについて

当会での個人情報の取り扱いの詳細につきましては「プライバシーポリシー」をご覧ください。
「個人情報の取り扱いについて」の内容に合意していただける場合、「同意する」にチェックを入れて、入力内容の確認へと進んでください。