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佐賀県立香楠中学校・災害時緊急連絡フォーム
１ 学年/組/番号
必須
1
2
3
年
1
2
3
組
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
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25
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28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
号
２ 生徒氏名
必須
姓
名
３ 連絡者の続柄
必須
父
母
祖父
祖母
兄
姉
弟
妹
本人
４ 緊急連絡先
必須
-
-
確認等の連絡をすることもありますので、携帯電話の番号を入力してください。
５ 住所（災害地区）
必須
鳥栖市
基山町
みやき町
上峰町
吉野ヶ里町
神埼市
佐賀市
その他
その他の場合等にご記入ください。
６ 登校できない状況
必須
登校できない理由をお選びください。
複数選択可能です。
豪雨
雷
洪水
暴風
台風接近
豪雪
地震
ＪＲの不通
バスが運行していない
交通渋滞
その他（下記にご記入ください）
７ 被害状況
人的被害
住居被害
被害は発生していないが避難所等に避難中
８ 人的被害内容
９ 住居等の被害状況
10 避難状況
避難場所：
避難状況：
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