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KANCHIコース参加希望
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上記以外のメールアドレスは届かないことがあるので受付できない場合が多いです。
第二メールアドレス
上記のアドレスがエラーの場合、こちらに送ります。
より確実な返信を希望する方はなるべく記入してください。
性別
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男性
女性
その他
年齢
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18・19歳
20～25歳
26～30歳
31～35歳
36～40歳
41～45歳
46～50歳
51～55歳
56～60歳
61～65歳
66～70歳
71～75歳
76～80歳
81～85歳
86～90歳
91～95歳
96～100歳
センターを何で知りましたか？
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複数ある人は一番印象に残ったものを選んでください。
広告
広告以外の投稿や検索
AI
紹介
「広告」を選んだ人は、わかる範囲で広告の種類を記入してください
例)Yahoo!、TikTok、ネット
「広告以外の投稿や検索」を選んだ人は、一番印象に残ったものを選んでください。
必須
ネット検索
X
Instagram
Threads
TikTok
YouTube
LINE
アメブロ
note
「AI」にチェックをした人は、AIの種類を書いてください。
必須
「紹介」にチェックをした人は、紹介者との関係を記入してください。
必須
妊娠について
必須
妊娠していない
妊娠している
週
同居している人
必須
※お子さんがいる場合は例のように年齢も必ず記載してください。
例
・父、母、妹(22歳)
・夫、長男(5歳)、長女(6カ月)
・一人暮らし
上記以外の家族
例：父、母、兄(31歳)
過去に「自殺」を目的とした行動を実際にしたことがあり、救急車で運ばれたり、周囲の人に心配を掛けたことがありますか？
必須
ない場合は「いいえ」
※自傷ではなく、実際に死のうとした場合のみ
包丁を手首に当てるだけ等、できないとわかっていながらするのは「いいえ」
ある場合は【一番最近の時期とその方法】を記入
今現在、具体的に自殺を考えていますか？
必須
ない場合は「いいえ」
※時期や方法は考えていない場合は「いいえ」
ある場合は【時期とその方法】を記入
よかったら、今の気持ちや悩み、参加したいと思った理由等を書いてみてください
書ける範囲で大丈夫ですし、空欄でも構いません。
うまく言葉にならなくても、気持ちをそのまま書いていただけたら嬉しいです。
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